Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa năm 2009 - 2011

dịch vụ. Các bệnh viện trước đây đã được đầu tư tương đối tốt. Để đầu tư cho hệ thống này rất tốn kém. Nhưng người dân không muốn ngày càng phải trả nhiều tiền cho y tế. Vì vậy Quốc hội đã quyết định áp dụng thí điểm DRGs từ 7 năm trước đây. Hệ thống DRGs sẽ áp dụng cho toàn quốc vào 01/ 01/ 2012, hiện nay mới chỉ áp dụng được khoảng một nửa các bệnh viện ở Thụy Sĩ. Có 36% bệnh viện của Thụy Sỹ là tư nhân. Người dân có thể chọn bệnh viện công hoặc tư để điều trị bệnh.

1.2.2. Tổng quan về hệ thống y tế Việt Nam

Thực tế hiện nay Việt Nam, mạng lưới KCB nhìn nhận theo cấp độ quản lý hành chính nhà nước gồm có 4 cấp:

- Tuyến trung ương, gồm có các bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa;

- Tuyến tỉnh, gồm có các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh;

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 177 trang tài liệu này.

- Tuyến huyện, gồm có bệnh viện đa khoa huyện (trước đây mô hình là trung tâm y tế huyện).

- Tuyến xã có TYTX.

Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [54] của Việt Nam hiện nay được chia làm 3 tuyến:

- Tuyến 1: các bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là bệnh viện huyện) và TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX);

- Tuyến 2: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố; bệnh viện đa khoa khu vực (gọi chung là bệnh viện tỉnh);

- Tuyến 3: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế và một số bệnh viện thuộc các thành phố trực thuộc Trung ương do Bộ Y tế quy định.

Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương. Bộ Y tế cũng quản lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến trung ương và các viện nghiên cứu... Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh. Dưới Sở Y tế là các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh. Xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có Phòng Y tế, bệnh viện

huyện và trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện. Cấp hành chính cuối cùng là phường /xã. Mỗi xã có một TYTX, chịu trách nhiệm về CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe ... Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân [54].

Chất lượng các dịch vụ KCB của cơ sở y tế phục thuộc vào các yếu tố:

Nhân lực y tế

Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân [53]. Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế. Ở Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt…” [3].

Năm 2007, Chính phủ đã phê duyệt Đề án đào tạo nguồn nhân lực y tế cho vùng khó khăn nhằm tạo nguồn nhân lực cho y tế [59]. Hiện nay số nhân lực y tế trên vạn dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (> 5 bác sĩ trên 10.000 dân). Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ 29,2 năm 2001 lên 34,4 năm 2008 [11]. Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên nhiều qua các năm qua, đặc biệt là số bác sĩ, dược sĩ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật viên y học. Việt Nam đã có 5,7 y sĩ/10.000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã có cán bộ y tế (CBYT) hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và đến hết năm 2009 đã có 65% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [9], [107]. Nhìn chung, những năm gần đây tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ sơ học và trung học giảm dần, tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ đại học và trên đại học tăng (chiếm khoảng 29%). Nhiều loại hình nhân lực y tế mới được hình thành, như cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ thuật y tế. Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2, thạc sỹ và tiến sỹ. Đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại... Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực rất chênh lệch, nơi

thành phố, thành thị tập trung đông cán cán bộ y tế có trình độ cao, nơi vùng sâu, vùng xa, vùng nghèo thì rất thiếu cả về số lượng và chất lượng trình độ cán bộ y tế thấp, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân.

Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế

Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác. TTBYT cũng thường được sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp. Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây. Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu [10] và Quyết định 431/2009/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện. Thực tế hiện nay các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược lại tuyến xã, tuyến huyện, ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB của người dân, người dân muốn lên tuyến trên được KCB có đầy đủ TTBYT hơn, chất lượng tốt hơn.

Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh

Cung cấp dịch vụ KCB được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế, có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế.

Mạng lưới KCB hiện nay gồm có: Y tế cơ sở gồm y tế tuyến huyện, tuyến xã và thôn bản được xác định là ưu tiên vì tuyến này gần dân, dễ tiếp cận về tài chính và địa lý. Hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu vực. Tất cả các tỉnh đều có bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh. Một chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú bình quân 10.000 dân (không tính giường lưu

TYTX/phường). Từ năm 2002, số giường bệnh trên 10.000 dân đã có xu hướng tăng lên. Số giường bệnh viện, năm 2010 đạt 20,5 giường /10.000 dân, so với Thái Lan thấp hơn một chút (22 giường/10.000 dân) [112].

Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [13]. Năm 2006, 38,5% TYTX đạt chuẩn. Tỷ lệ này tăng lên gần 80% vào năm 2010 [15]. Các cơ sở y tế tổ chức cung cấp được nhiều dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng và kỹ thuật cao sẽ thu hút được người dân đến KCB.

Tài chính y tế

Là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội [8]. Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng trong cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa [14]. Chức năng nhiệm vụ của tài chính y tế trong cơ chế thị trường có nhiệm vụ huy động các nguồn tài chính cho y tế, ngoài ngân sách nhà nước phải tạo ra các nguồn thu như BHYT, phí trả trực tiếp của người bệnh, phí đồng chi trả của người bệnh, các quỹ từ thiện, các tài trợ nước ngoài [34]. Như vậy tài chính y tế có chức năng: huy động các nguồn tài chính một cách thích hợp; quản lý và phân bổ nguồn tài chính; khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí y tế quá lớn.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (năm 2000), tài chính y tế là nói đến chức năng của một hệ thống y tế về khía cạnh huy động nguồn tài chính và phân bổ nguồn tài chính để chi trả cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, ở cả góc độ cá nhân và tập thể trong hệ thống y tế. Mục đích của tài chính y tế là làm cho nguồn tài chính trở nên sẵn có cũng như xây dựng một cơ chế khuyến khích tài chính đúng đắn cho nhà cung cấp dịch vụ để đảm bảo cho mọi cá nhân đều tiếp cận được với các dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế hiệu quả. Tài chính y tế có 3 chức năng cơ bản, đó là: huy động nguồn tài chính; quản lý, phân bổ nguồn tài chính và; chi trả dịch vụ y tế.

Các nguồn tài chính y tế của Việt Nam gồm sự kết hợp ngân sách đầu tư của Nhà nước, của người dân, của các tổ chức xã hội, của các Chính phủ và các tổ chức quốc tế thông qua các Chương trình, dự án viện trợ, vay vốn nước ngoài [80]. Việc quản lý y tế theo kinh tế thị trường ở Việt Nam [37], đang là một thách thức, khó khăn đối với ngành y tế.

Tỷ trọng nguồn tài chính công cho y tế tăng rõ rệt, chiếm 43% tổng chi toàn xã hội cho y tế năm 2008. Tốc độ tăng NSNN cho y tế năm 2009 cao hơn mức tăng bình quân chung của NSNN. Tỷ trọng chi NSNN cho y tế trong tổng chi NSNN tăng từ 4,8% năm 2002 lên 7,4% năm 2007 và năm 2008 tỷ lệ này đạt 10,2% [17]. Nhà nước đã huy động vốn từ trái phiếu Chính phủ và ngân sách nhà nước để đầu tư nâng cấp các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh [60].

Hiện nay, các nguồn tài chính và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho hệ thống y tế theo sơ đồ sau đây, gồm có: cấp từ Ngân sách nhà nước, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh. Về bản chất, hầu hết các nguồn cấp tài chính này đều do người dân đóng góp. Ngân sách nhà nước được hình thành từ thuế đóng góp của người dân và một phần từ viện trợ, vay vốn quốc tế (vốn ODA); Quỹ BHYT được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động, tiền túi của của người dân mua BHYT tự nguyện và các loại hình BHYT khác. Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở cung cấp DVYT thông qua Ngân sách nhà nước và quỹ BHYT được coi là tài chính công (hay chi tiêu công/chi từ quỹ chung), còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho DVYT hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính tư (hay chi tư/ chi riêng của từng cá nhân).

Các cơ sở cung cấp dịch vụ

y tế công lập

Các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tư nhân

Nhà thuốc

Ngân sách nhà nước cho y tế

Nguồn huy động tài chính

Cơ chế tài chính

Cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

CHI CÔNG

Viện trợ quốc tế

Doanh nghiệp/ chủ sử dụng lao động

Cá nhân

/hộ gia đình/ người lao động

Quỹ BHYT

Chi trả trực tiếp từ tiền túi người dân

Sơ đồ 1.1 : Cơ chế tài chính y tế Việt Nam

1.3. Thực trạng về tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

1.3.1. Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

Việt Nam đã đạt được những thành tựu rất đáng khích lệ và được cộng đồng quốc tế đánh giá cao trong CSSK so với mức thu nhập bình quân đầu người. Các chỉ số cơ bản như tuổi thọ trung bình của người dân, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi đều tốt hơn các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương hoặc thậm chí cao hơn [8]. Các chỉ số về Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) trong lĩnh vực y tế Việt Nam cũng đã và đang đạt được một cách ấn tượng , như giảm tỷ lệ suy

dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi, giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, giảm tỷ lệ chết mẹ [123], tăng tuổi thọ ...

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi và chuyển biến rõ rệt. Người dân ở những huyện nghèo khó khăn đang phải gánh chịu một gánh nặng bệnh tật kép đó là trong khi gánh nặng các bệnh tật về các bệnh truyền nhiễm, thiếu hụt dinh dưỡng, tử vong trẻ em và các điều kiện liên quan đến sức khỏe bà mẹ vùng nông thôn nghèo còn rất lớn thì các bệnh không lây nhiễm cũng đang gia tăng góp phần làm gánh nặng hơn gánh nặng bệnh tật vốn đã nặng nề ở các vùng nông thôn nghèo [18]. Bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng 44% trong cơ cấu nguyên nhân tử vong tại vùng nông thôn năm 2002; Tỷ lệ tai nạn giao thông ở các vùng nông thôn đang gia tăng. Kết quả Điều tra Y tế quốc gia năm 2001-2002 cho thấy người dân vùng nông thôn ốm nhiều hơn người dân thành thị. Số đợt ốm bình quân/người/năm ở vùng nông thôn là 1,7 (thành thị là 1,1) [19]. Trung bình có 12,3% người dân nông thôn cho biết từng bị ốm đau ở mức ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày trong vòng 4 tuần trước điều tra, trong đó các nhóm có mức sống thấp hơn cho biết ốm nhiều hơn so với nhóm giàu. Nhìn chung người dân vùng nông thôn, đặc biệt là những vùng nghèo có nhu cầu KCB cao.

Mặt khác, ngày nay cùng với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, người dân đã có ý thức hơn trong việc CSSK cho bản thân và gia đình, khi gia đình có người ốm đau là họ đã lo lắng và đi KCB bằng hình thức này hay hình thức khác (mua thuốc điều trị, đến TYTX, đến phòng khám tư, đến bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, bệnh viện tư nhân...) tùy theo điều kiện của mỗi hộ gia đình. Như vậy là nhu cầu KCB của nhân dân trong những năm gần đây ngày càng gia tăng, làm cho tình trạng quá tải các bệnh viện [70], nhất là các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ngày càng trầm trọng .

1.3.2. Hành vi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

Khi bị ốm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh tật và các điều kiện liên quan như mức sống, mức thu nhập của gia đình, trình độ văn hóa, tập quán, điều kiện địa lý... nhìn chung có 03 khả năng xảy ra đó là: không điều trị gì, tự điều trị và đi KCB. Tỷ lệ sử dụng DVYT gồm cả khám và điều trị nội trú, ngoại trú và tự mua thuốc về chữa phản ánh khả năng tiếp cận, tức là về mặt địa lý, tài chính, văn hóa ...

có tới được cơ sở y tế để sử dụng [20]. Theo báo cáo kết quả Điều tra Y tế quốc gia năm 2001-2002, loại DVYT được sử dụng nhiều nhất rõ ràng là mua thuốc về tự chữa, dịch vụ nội trú được sử dụng tương đối ít.

Không điều trị

Tỷ lệ ốm đau không sử dụng dịch vụ y tế toàn quốc là không cao chỉ chiếm là 4% [19]. Có những đợt ốm mà bệnh nhân không qua khám, gia đình không tự mua thuốc về chữa, không được cấp thuốc, không dùng thuốc có sẵn. Đây là những đợt ốm không khám và không điều trị. Không điều trị do một phần bệnh nhẹ, có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể do người ốm không tiếp cận được với các dịch vụ y tế do những lý do điều kiện ở xa cơ sở y tế, địa hình hiểm trở khó đi lại hoặc không có tiền chi phí cho việc đi KCB. Tỷ lệ các đợt ốm không điều trị lớn nhất là các hộ dân tộc thiểu số tới 22% cao hơn nhiều so với dân tộc kinh (3,4%). Có sự khác biệt lớn nhất là tỷ lệ các đợt ốm không điều trị theo mức độ giàu nghèo. Tỷ lệ không điều trị bệnh ở nhóm nghèo nhất là cao nhất (6,1%) so với 2,3% ở nhóm giàu nhất [19].Loại bệnh tật và mức độ nặng nhẹ của bệnh có ảnh hưởng tới việc điều trị. Những người bị bệnh mạn tính có tỷ lệ không điều trị (6%) cao hơn so với bệnh cấp tính hoặc tai nạn thương tích (3%) [19].

Tự mua thuốc về chữa

Tự mua thuốc về chữa là hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Trong khi tỷ lệ các đợt ốm không điều trị không cao, thì ngược lại tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa lại khá lớn. Tự mua thuốc về chữa là những đợt ốm mà bệnh nhân tự đến mua thuốc không qua khám. Tự mua thuốc về chữa có thể phù hợp trong trường hợp bệnh nhẹ, và có biết về những loại thuốc thông dụng như thuốc hạ sốt paracetamol hoặc một số thuốc cảm [21]. Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa của cả nước là 73%, tự mua thuốc ở các điểm bán thuốc về nhà tự điều trị bệnh [19]. Trong các bệnh thuộc loại chấn thương có tỷ lệ tự mua thuốc về chữa thấp nhất trong khi các bệnh cấp tính là cao nhất. Mức độ bệnh càng nhẹ càng có khả năng người ốm tự mua thuốc về chữa không qua khám bệnh. Chúng ta đều biết tự điều trị nếu không có sự hiểu biết về chuyên môn y tế thì nguy cơ có hại như sai sót trong tự chẩn đoán và điều trị, thiếu hiểu biết về những cách điều trị khác, lạm dụng thuốc do sử dụng sai thuốc, sai liều dùng, nguy cơ