Phân Bố Ối Vỡ Non Theo Đặc Điểm Tình Trạng Nước Ối

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ, do vậy sẽ còn tồn tại một số hạn chế nhất định. Nhiều thông tin chúng tôi muốn thì các hồ sơ bệnh án không cung cấp đủ. Người nghiên cứu không trực tiếp theo dõi, điều trị cho bệnh nhân do đó không đánh giá được hết các yếu tố ảnh hưởng đến nghiên cứu. Việc loại bỏ yếu tố nhiễu trong nghiên cứu cũng gặp nhiều khó khăn.

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

4.1.1. Bàn luận về nghề nghiệp của các sản phụ

Nhóm nghề nghiệp công nhân viên chức có tỷ lệ cao nhất, sau đó đến nhóm nghề tự do. Thấp nhất có nhóm nông dân và công nhân. Nghiên cứu của Das tìm ra rằng tỷ lệ lớn (72%) các sản phụ ra nước ối ở thai non tháng có trình độ kinh tế xã hội thấp [53]. Ở nghiên cứu này, do Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một bệnh viện nằm ở trung tâm của thành phố lớn vì vậy những bệnh nhân đến khám sẽ tập trung vào bộ phận công nhân viên chức và những người có hộ khẩu hoặc đang sinh sống tại Hà Nội. Đây cũng là địa bàn xa các khu công nghiệp và khu vực canh tác đồng ruộng vì vậy nên nông dân và công nhân chiếm tỷ lệ ít. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ cơ sở để cho thấy liệu ra nước ối ở thai non tháng có gặp nhiều hơn ở nhóm lao động nặng, vất vả hay không.

4.1.2. Phân bố tuổi sản phụ có ối vỡ non

Theo bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ sản phụ bị OVN tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi mẹ từ 26 – 30 tuổi (36,99%), thấp nhất là ở nhóm tuổi mẹ 21 – 25 tuổi.

Kết quả nghiên cứu này tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Khương (4) khi nghiên cứu 485 sản phụ OVN ở tất cả các tuổi thai tại BVPSTƯ cho thấy phân bố OVN cũng nhiều nhất ở nhóm tuổi mẹ từ 26 – 30 tuổi [6].

Nhóm tuổi mẹ 25 – 30 tuổi là nhóm tuổi sinh sản chính trong xã hội vì vậy nhóm tuổi này gặp nhiều nhất cũng là điều dễ hiểu nhất là ở những nước đang phát triển như Việt Nam. Xu thế hiện nay ở các nước phát triển, tỷ lệ phụ nữ kết hôn và

sinh đẻ muộn đang ngày càng tăng lên do công việc và học tập do đó tỷ lệ phân bố này có thể sẽ khác đi trong tương lai.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

4.2.1. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non

Theo bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ sản phụ không có tiền sử sinh non chiếm đa số trong số các sản phụ có OVN với tỷ lệ 89%. Nhóm sản phụ có tiền sử sinh non từ 1 lần trở lên chiếm 11% trong số các sản phụ có OVN. Trong nhóm sản phụ có tiền sử sinh non thì 100% số con sinh non đều sống. Kết quả của chúng tôi gần tương đồng với nghiên cứu của Lê Thu Thuỷ với 125 sản phụ có ối vỡ non tuổi thai từ 22 đến 37 tuần, sản phụ có tiền sử sinh non chiếm 16,5% [54]. Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Pháp (CNGOF) năm 2018, ối vỡ non thường không có một nguyên nhân rõ ràng, và những phụ nữ có tiền sử sinh non là một trong những yếu tố nguy cơ mắc ối vỡ non trong những lần mang thai sau [13].

Vì vậy yếu tố tiền sử sinh non trước đó giúp tiên đoán rằng sản phụ sẽ có nguy cơ ối vỡ non cao hơn là không có tiền sử sinh non.

4.2.2. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai

Phân tích bảng 3.3 cho thấy nhóm sản phụ có ối vỡ non mang thai tự nhiên chiếm tỷ lệ cao nhất (86,3%), thấp nhất là thai IVF (13,7%), không có trường hợp nào có thai nhờ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).

Kết quả nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương [7] về 200 sản phụ OVN, OVS con so đủ tháng có tỷ lệ thai tự nhiên chiếm phần lớn (89,3%), thai IVF (8,1%), thai IUI (2,6%).

Nhiều nghiên cứu khác nhau trong nước ở các tỉnh thành cho kết quả tỷ lệ vô sinh khoảng từ 7 – 8% [55, 56, 57]. Như vậy trong nghiên cứu này, tỷ lệ sản phụ có thai nhờ hỗ trợ sinh sản là 13,7% cao hơn các nghiên cứu về tình hình vô sinh – hiếm muộn trong nước. Kết quả này là do đối tượng chúng tôi lựa chọn là những trường hợp thai phụ có ối vỡ non.

Với những trường hợp thai hỗ trợ sinh sản có OVN, sẽ thêm vào sự căng thẳng cho sản phụ và gia đình dễ tạo áp lực hơn cho nhân viên y tế có thể làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai trên thực hành lâm sàng.

4.2.3. Phân bố ối vỡ non theo đặc điểm tình trạng nước ối

Theo bảng 3.4, tỷ lệ sản phụ OVN khi nhập viện có tình trạng nước ối giảm chiếm đa số 57,53%. Sở dĩ tỷ lệ nước ối giảm khá cao có thể do thời gian từ khi ối vỡ đến khi sản phụ nhập viện bị trì hoãn do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tuy nhiên phần lớn sản phụ OVN có tình trạng nước ối bình thường, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Đình Đông khi nghiên cứu 151 sản phụ có OVN từ tuổi thai 28 tuần cho thấy đa số sản phụ OVN (60,3%) có chỉ số ối khi nhập viện ở giới hạn bình thường [58]. Điều này có thể được giải thích là do đặc điểm cổ tử cung chưa mở nên phần nào giúp hạn chế số lượng và tốc độ ối chảy ra ngoài. Số lượng nước ối còn trong giới hạn bình thường giúp bảo vệ thai nhi đỡ bị sang chấn, nhiễm trùng, giúp ngôi thai bình chỉnh và ngăn cản sự chèn ép bánh rau với cuống rốn [58].

4.2.4. Phân tích chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có OVN

Số lượng bạch cầu là một chỉ số trong công thức máu ngoại vi, nó tham gia và phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn trong cơ thế. Trong OVN, đếm số lượng bạch cầu và so sánh xem có tăng hay không rất có ý nghĩa mặc dù tình trạng tăng số lượng bạch cầu của thai phụ có thể là tăng sinh lý khi mang thai và bị ảnh hưởng bởi dùng corticosteroid lúc nhập viện. Do đó nó không thể là một chỉ số đáng tin cậy trong dự đoán các tình trạng viêm nhiễm trong thai kỳ [59]. Theo bảng 3.7, chỉ số số lượng bạch cầu của nhóm sản phụ OVN có giá trị lớn nhất là 22,4 G/l, nhỏ nhất là 7,5 G/l. Trung bình chỉ số số lượng bạch cầu là 13,06 ± 3,94.

Trong nhiều tài liệu và nghiên cứu trên thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng ối trên cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn về số lượng bạch cầu là  15 G/l. Theo kết quả nghiên cứu như trên bảng 3.5, chỉ số bạch cầu trong nhóm sản phụ ối vỡ non được nghiên cứu có xu hướng tăng cao hơn bình thường, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Nasrin Asadi về 75 sản phụ có OVN cho kết quả giá trị trung bình bạch cầu thời điểm nhập viện là 12,05 ± 5,02 [60]. Cũng theo nghiên cứu này chỉ ra rằng số lượng bạch cầu không khác nhau giữa những sản phụ có

OVN kèm hoặc không kèm viêm màng ối [60]. Do vậy số lượng bạch cầu trong nghiên cứu này không thể sử dụng đơn độc để đánh giá tình trạng nhiễm trùng và viêm của thai phụ có OVN.

4.2.5. Phân tích chỉ số CRP của sản phụ có OVN trước và sau khi điều trị

Từ bảng 3.6, có 73 sản phụ trong tổng số đối tượng nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm chỉ số CRP trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện và 65 sản phụ được xét nghiệm CRP thời điểm trong vòng 24 giờ trước khi sinh. Chỉ số CRP < 5 của sản phụ có ối vỡ non trước khi điều trị chiếm 95,89%, sau khi điều trị là 81,58%. chỉ số CRP

 5 của sản phụ có OVN trước điều trị là 4,11% và sau khi điều trị chiếm 18,46%.

Chỉ số CRP khi nhập viện trung bình là 4,31 ± 9,67, sau điều trị trung bình là 13,5 ± 12,03.

C- Reactive Protein (CRP) là một protein được gan sản xuất khi cơ thể có tình trạng viêm cấp tính, nhưng không đặc hiệu với tình trạng nhiễm trùng. Nồng độ CRP trong huyết thanh của sản phụ có OVN là một trong những xét nghiệm không xâm lấn được sử dụng rộng rãi để dự đoán các biến chứng liên quan đến viêm màng đệm [61]. Khi sử dụng giá trị giới hạn là 5 mg/l, độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP để chẩn đoán tình trạng viêm màng đệm là 60% và 47% [59].

4.2.6. Phân tích chỉ số Procalcitonin của sản phụ có OVN

Procalcitonin là một dấu ấn sinh học giúp cơ thể tăng khả năng chống lại các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Nó tăng lên trong huyết thanh ở tất cả các trường hợp có nhiễm trùng do vi khuẩn và mức độ tăng có liên quan đến tình trạng mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng [62]. Theo Oludag và cs. khi sử dụng giá trị ngưỡng 0,05 ng/ml trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn ối có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92,3% và 68,4% [59]. Theo bảng 3.7, chỉ số procalcitonin của sản phụ OVN tại thời điểm trong 24 giờ trước khi sinh có giá trị < 0,05 chiếm đa số (83,72%), chỉ số lớn nhất là 0.184 ng/ml, nhỏ nhất là 0,024 ng/ml. Trung bình chỉ số procalcitonin là 0,22 ± 0,11.

Tuy nhiên giá trị thực sự của Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ối vẫn cần thêm các bằng chứng lâm sàng. Một nghiên cứu đăng trên tạp chí Sản phụ khoa Mĩ năm 2016 cho thấy Procalcitonin có độ nhạy kém 0,50 (khoảng tin cậy 95% 0,28- 0,73) và độ đặc hiệu 0,72 (khoảng tin cậy 95% 0,51-0,87) trong chẩn đoán nhiễm

khuẩn ối. Protein phản ứng C (CRP) không chỉ có độ nhạy tốt hơn 0,71 (khoảng tin cậy 95% 0,53-0,84), mà còn có độ đặc hiệu tốt hơn 0,75 (khoảng tin cậy 95% 0,55- 0,88).

4.3. Bàn luận về hướng xử trí

4.3.1. Bàn luận về phương pháp điều trị nội khoa

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non giúp kéo dài thời gian mang thai và giảm tỷ lệ mắc bệnh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [10]. Cousens và cộng sự nhận thấy sử dụng kháng sinh cho sản phụ có OVN có thể ngăn ngừa 4% trường hợp tử vong sơ sinh do các biến chứng sinh non và 8% do nhiễm khuẩn sơ sinh [63]. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tất cả số ca OVN dưới 34 tuần trong nghiên cứu đều được dùng kháng sinh để đề phòng nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh. Theo bảng 3.11, đa số sản phụ được chỉ định điều trị kháng sinh dự phòng với 1 loại kháng sinh (56,16%), tiếp theo là sản phụ điều trị 2 loại kháng sinh có 38,36%. Số sản phụ dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất với 5,48%. Tuy nhiên kháng sinh sử dụng theo chúng tôi ghi nhận chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 và Amapower (Ampicillin phối hợp Sulbactam); khi phối hợp thuốc thì thường phối hợp với Metronidazole. Đây là điểm khác biệt với phác đồ của ACOG 2020 điều này có thể lý giải do đặc điểm kháng kháng sinh của hệ vi khuẩn tại âm đạo của người phụ nữ Việt Nam cũng như sự sẵn có của nguồn cung kháng sinh tại Bệnh viện [25].

Theo ACOG 2020 thì chỉ định corticosteroids cho các trường hợp có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày tiếp theo với tuần thai từ 24 tuần 0/7 ngày đến 33 tuần 6/7 ngày, sớm nhất có thể sử dụng từ 23 tuần 0/7 ngày. Một liệu trình corticosteroid được khuyến cáo ở những thai phụ từ tuần thai 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày mà chưa được nhận đợt liệu trình nào trước đó [25]. Lợi ích của corticosteroids là làm giảm suy hô hấp (RR 0,47, khoảng tin cậy 95% 0,31 – 0,70), giảm viêm ruột hoại tử (RR 0,21, khoảng tin cậy 95% 0,05 – 0,82),

giảm chết thai (RR 0,68, khoảng tin cậy 95% 0,43 – 1,07) [39].

Trong nghiên cứu này tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ sản phụ được chỉ định corticosteroid chiếm đa số (98,63%), tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đình Đông năm 2018 (63,2%) với 32 sản phụ OVN tuổi thai từ 28-32 tuần tại BVPS Trung

Ương [58].

Theo ACOG 2020, sử dụng Magie Sulphate cho các trường hợp sản phụ từ 24 tuần 0 ngày đến 31 tuần 6 ngày tiên lượng đẻ non trong vòng 24 giờ. Từ bảng 3.13, tỷ lệ sản phụ được chỉ định Magie Sulphate chiếm thiểu số (24,66%), chủ yếu là các sản phụ không dùng Magie Sulphate (75,34%). Tại Mỹ theo nghiên cứu của Ramsey (2004), MgSO4 là thuốc giảm co được sử dụng rất phổ biến, trong 98% số ca ối vỡ non ở thai non tháng [64]. Tỷ lệ sử dụng MgSO4 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp bởi vì chỉ có 34,25% các trường hợp ối vỡ non có tuổi thai khi sinh từ 28 tuần 0 ngày đến 31 tuần 6 ngày, bên cạnh đó có những trường hợp ối vỡ non trên sản phụ con rạ nên chuyển dạ đẻ rất nhanh, không kịp sử dụng MgSO4 trước khi sinh.

4.3.2. Bàn luận về cách kết thúc thai nghén

Trong số 73 ca ối vỡ non ở thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi, 63,01% đẻ thường và 36,99% được mổ lấy thai.

Tỷ lệ đẻ đường âm đạo của chúng tôi chiếm đa số. Trong các trường hợp mổ lấy thai, chủ yếu do các nguyên nhân có từ khi vỡ ối như vết mổ đẻ cũ (37,04%) và ngôi bất thường như ngôi mông, ngôi vai chiếm 33,33%, ít do các nguyên nhân phát sinh trong quá trình gây chuyển dạ hoặc giữ thai như khởi phát chuyển dạ thất bại chiếm 18,52%, do suy thai chiếm 11,11%.

Ngày nay tỷ lệ mổ đẻ ngày càng tăng cao do chỉ định mổ rộng rãi hơn, đặc biệt liên quan đến yếu tố xã hội. Do đó, tỷ lệ mổ cũ cũng rất cao kể cả ở trong nhóm những sản phụ ra nước ối ở thai non tháng.

Ối vỡ non khi ngôi thai chưa thuận lợi là nguyên nhân khiến cho tỷ lệ ngôi bất thường rất cao: ngôi ngang bắt buộc phải mổ lấy thai, ngôi mông ở thai non tháng có chỉ định mổ lấy thai để giảm tối đa các sang chấn cho thai nhi khi đẻ đường âm đạo.

Điều này giải thích tại sao trong số các nguyên nhân mổ lấy thai, 2 nguyên nhân đứng đầu là mổ cũ và ngôi bất thường. Sản phụ mổ lấy thai do suy thai là thấp nhất, chiếm 11,11%, tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Lê Thu Thuỷ (2015) với 3,6% thai suy phải mổ lấy thai. Điều này có thể được giải thích do cỡ mẫu trong nghiên cứu này nhỏ hơn [54].

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Khương, có 104/139 trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng được chỉ định mổ lấy thai, tương đương với 75%, trong đó nhóm tuổi thai 34 – 37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất [6]. Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 36,99% mổ lấy thai. Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn đối tượng tham gia đều có tuổi thai nhỏ hơn 34 tuần 0 ngày.

Trong các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai cũng khá dao động. Nghiên cứu của Leiman cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai dao động từ 10,0 đến 53,3% tùy từng tuổi thai [65]. Nghiên cứu của Pasquier trên 598 trường hợp ối vỡ non 24 – 34 tuần, tỷ lệ mổ lấy thai lên tới 58,7% [3], tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ không giữ được thai trong vòng 72h là 58%. Nghiên cứu của Yu H tại Trung Quốc trên 510 bệnh nhân ối vỡ non thai dưới 34 tuần cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 37,1% [32].

4.4. Bàn luận về kết quả điều trị

4.4.1. Phân bố tuổi thai khi nhập viện, tuổi thai khi sinh và khoảng thời gian kéo dài tuổi thai của sản phụ có ối vỡ non

Từ bảng 3.8 ta có thể thấy tỷ lệ tuổi thai khi nhập viện nhóm tuổi thai non trung bình (32 - 33 tuần 6 ngày) với 60,27% cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi thai rất non (từ 28 - 31 tuần 6 ngày) và nhóm tuổi thai cực non (dưới 28 tuần), lần lượt là 27,4% và 12,33%. Tuổi thai khi nhập viện trung bình là 31,63 ± 2,27 tuần. Tuổi thai nhỏ nhất là 24 tuần 3 ngày, lớn nhất là 33 tuần 6 ngày.

- Theo bảng 3.9, nhóm tuổi thai khi sinh có xu hướng tăng dần về tuần tuổi. Trong số các sản phụ kéo dài thêm tuổi thai, nhóm tuổi thai non trung bình vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất là (61,67%), sau đó đến nhóm tuổi thai rất non (33,33%) và nhóm non muộn (5%). Tuổi thai khi sinh trung bình là 32,04 ± 1,82. Thai nhỏ nhất là 28 tuần tuổi, lớn nhất là 34 tuần 2 ngày.

Kết quả trên tương đương với kết quả nghiên cứu thuần tập của Jean-Charles Pasquier và cộng sự với 598 sản phụ có OVN từ 24 đến 34 tuần, tuổi thai khi nhập viện trong nhóm thai non trung bình (từ 32-34 tuần) có tỷ lệ lúc nhập viện và lúc sinh cao nhất trong số đối tượng nghiên cứu, lần lượt là 41,7% và 40,4% [3].

Từ bảng 3.10, đa số thai phụ có OVN trong nghiên cứu kéo dài được thêm tuổi thai (chiếm 82,19%). Tuổi thai được kéo dài thêm trung bình là 12,11 ± 5,39 ngày. Số liệu tương đương so với các nghiên cứu khác:

Tác giả Tuổi thai trung bình

Ember Baser (2020)

[66]

Atalay Ekin (2014)

[67]

Haiyan Yu (2015)

[68]

N. Ilhan et al. (2017) [70]

Mehmet Serdar Kutuk (2016)

[71]

Dương Thị Thuý Nga (2022)

Đối tượng nghiên cứu

24 tuần

– 34

tuần

24 tuần –

34 tuần

Dưới 34 tuần

24 – 34

tuần

24 – 34

tuần

24 tuần 0

ngày – 33

tuần 6 ngày

Tuổi thai

khi vào viện (tuần)

29,7

± 3,0

30,6 ±

2,8

31,6 ±

1,9

28,33 ±

5,64

29,28 ± 3

31,63 ±

2,27

Tuổi thai khi sinh

(Tuần)

31,8

±2,5

32,5 ±

1,7

31,63 ±

4,00

30,71 ±

2,8

32,04 ±

1,82

Sản phụ không giữ được thai trong vòng 48h sau vào

viện

501

104

Sản phụ giữ

được thai

206

113

Số ngày kéo dài tuổi thai

(ngày)

15,1 ±

13,8

12,1 ±

10,1

11,87 ±

10,934

12,11 ±

5,39