Thai Đủ Tháng (37 0/7 Tuần Trở Lên)

nhiễm trùng mẹ và thai nhi đồng thời trì hoãn sự khởi phát đẻ non (tức là kéo dài thời gian từ khi ra nước ối đến lúc chuyển dạ đẻ). Tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nhiễm trùng ối, thời gian ra nước ối với biến chứng bại não và suy giảm chức năng hệ thống thần kinh.

Tổng quan Cochrane năm 2013 về 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 6872 sản phụ đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi ra nước ối trên thai non tháng trước 37 tuần. So với nhóm giả dược (nhóm không điều trị), nhóm sử dụng kháng sinh có liên quan tới sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng ối (RR 0,66, 95% CI 0,46 - 0,96), giảm số lượng trẻ sinh ra trong vòng 48 giờ (RR 0,71, 95% CI 0,58 - 0,87) và bảy ngày (RR 0,79, CI 95% 0,71 - 0,89), giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh (RR 0,67, 95% CI 0,52-0,85), giảm tỷ lệ sử dụng surfactant (RR 0,83, CI 95% 0,72 - 0,96), giảm tỷ lệ phải sử dụng liệu pháp oxy (RR 0,88, 95% CI 0,81 - 0,96), và giảm tỷ lệ bất thường trên siêu âm não trước khi xuất viện (RR 0,81, 95% CI 0,68 - 0,98).

Phác đồ kháng sinh được chỉ định cần có tác dụng trên phần lớn những vi sinh vật gây bệnh ở đường sinh dục. Kháng sinh dự phòng trong 7 ngày với tuổi thai < 34 0/7 tuần sẽ giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn ở sản phụ và sơ sinh cũng như tỷ lệ mắc bệnh ở sơ sinh [25]. Theo ACOG 2020, dự phòng bằng phối hợp tiêm TM Ampicillin 2g/lần mỗi 6h và Erythromycin 250mg/lần mỗi 6h trong vòng 48h [25]. Tiếp theo uống Amoxicillin 250 mg/lần mỗi 8h và Erythromycin 333mg/lần mỗi 8h trong vòng 5 ngày [25]. Ngoài ra, có thể chỉ định một liều duy nhất azithromycin (1 gram, đường uống) [50]. Ampicillin tác dụng đặc hiệu trên liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm hiếu khí và một số vi khuẩn kỵ khí. Azithromycin có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn Mycoplasma sinh dục, là nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ối, và với liều 1g duy nhất có tác dụng trên cả vi khuẩn Chlamydia trachomatis, nguyên nhân chính của viêm kết mạc và viêm phổi ở trẻ sơ sinh. Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn [22].

Phác đồ nói trên cũng tương tự như phác đồ kháng sinh trong những thử nghiệm của Viện National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ biến chứng cho trẻ sơ sinh đẻ non do ra nước ối [51].

Theo NICE 2019, Erythromycin 250 mg/lần cách mỗi 6h/ngày x 10 ngày hoặc tới khi đẻ có thể thay thế bằng Penicillin [23]. Không sử dụng Amoxicillin + Acid Clavulanic (Augmentin 1g – Auclanityl 1g) để điều trị dự phòng vì tăng nguy cơ hoại tử ruột [23]. Nếu sản phụ dị ứng với penicillin thì chỉ nên sử dụng macrolide (erythromycin).

Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc dẫn đến sự xuất hiện của các vi sinh vật kháng thuốc. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được quan sát thấy ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được chỉ định kháng sinh dự phòng.

 Điều trị nhiễm trùng

Những sản phụ có dấu hiệu nhiễm trùng cần sử dụng thuốc kháng sinh điều trị, chứ không phải kháng sinh dự phòng. Đối với những sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng đã được xác định viêm nhiễm đường sinh dục đặc hiệu từ trước (ví dụ như bệnh lậu, chlamydia, nhiễm khuẩn âm đạo) cần được sử dụng những kháng sinh đặc hiệu cho từng nguyên nhân chứ không thể sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng thông thường.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 84 trang tài liệu này.

Với sản phụ nhiễm Herpes simplex, HIV, hoặc có khâu vòng cổ tử cung: hướng xử trí tối ưu cho những sản phụ nhiễm HSV và HIV vẫn còn nhiều tranh cãi.

 Bổ sung progesterone

Không có bằng chứng cho thấy việc bổ sung progesterone có bất kỳ tác dụng có lợi nào trên những sản phụ ra nước ối khi thai non tháng. Giá trị của việc bổ sung progesterone ở sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 69 sản phụ ra nước ối trên thai non tháng từ 20-30 tuần của thai kỳ, một nhóm được tiêm bắp mỗi tuần 17- hydroxyprogesterone (250mg), một nhóm sử dụng giả dược, từ thời điểm chẩn đoán ra nước ối đến 34 tuần của thai kỳ

hoặc khi đẻ, tuỳ tình huống xảy ra [52]. Độ xóa mở cổ tử cung và tuổi thai lúc bắt đầu nghiên cứu tương tự giữa các nhóm. Điều trị bằng progesterone không có ảnh hưởng đáng kể đến tuổi thai lúc sinh, khoảng cách giữa thời gian ra nước ối đến lúc đẻ, phương thức sinh, trọng lượng sơ sinh trung bình, chỉ số APGAR sau năm phút, biến chứng ở trẻ sơ sinh, hoặc số ngày chăm sóc tại trung tâm cấp cứu sơ sinh. Cho đến khi có bằng chứng xác thực về hiệu quả của progesteron trên thai non tháng, điều trị dự phòng progesterone cho phụ nữ trong hoàn cảnh này là không nên. Ở những sản phụ đang dùng progesterone do sinh non hoặc ra nước ối ở những lần mang thai trước, nên ngừng sử dụng progesterone khi xuất hiện ra nước ối.

 Magie sulfate

Sử dụng cho các trường hợp sản phụ từ 24 tuần 0/7 ngày đến 31 tuần 6/7 ngày tiên lượng đẻ non (Khi chuyển dạ pha tích cực với CTC ≥ 4cm) hoặc có chỉ định mổ lấy thai trong vòng 24 giờ [25] với mục đích bảo vệ thần kinh thai nhi, làm giảm nguy cơ bại não ở những sơ sinh sống.

 Truyền ối

Mặc dù chưa có khuyến cáo nhưng truyền ối trong ối vỡ non đang là vấn đề được nghiên cứu trên thế giới, với mong muốn duy trì lượng nước ối vừa đủ, hạn chế các biến chứng do cạn ối gây ra.

1.13.3. Thai đủ tháng (37 0/7 tuần trở lên)

- Ối vỡ ở thai 37 tuần nên được kết thúc thai kỳ để tránh nguy cơ nhiễm trùng ối và nhiễm trùng tử cung. Ngoài ra còn có lợi ích tránh được sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm ở thai.

- Phương pháp khởi phát chuyển dạ có thể dùng prostaglandin E2, oxytocin, thận trọng khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng (bóng đơn, bóng đôi) vì có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Nên khởi phát chuyển dạ ngay nếu có nhiễm liên cầu B.

- Trường hợp khác cho phép có thể theo dõi tối đa 24h vì 90% sẽ có chuyển dạ tự nhiên. Nếu chuyển dạ tự nhiên chưa xảy ra trong thời gian gần thì khởi phát chuyển dạ nên được khuyến cáo nếu không có chống chỉ định.

- Dự phòng liên cầu B theo chỉ định

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có

1.13.4. Thai non muộn (tuổi thai 34 0/7 – 36 6/7 tuần)

- Việc tiếp tục theo dõi thai hoặc khởi phát chuyển dạ ở nhóm tuổi thai này cần

được tư vấn chi tiết cho sản phụ, cá thể hoá, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, mong muốn của người mẹ để đưa ra quyết định. Trước đây, ối vỡ non ở tuổi thai này được khuyến cáo kết thúc thai kỳ sớm. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lớn hiện nay so sánh việc kết thúc thai kỳ sớm trong vòng 24h đầu chẩn đoán với việc theo dõi tiếp tục thai kỳ đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn, nhóm kết thúc thai kỳ sớm có tỷ lệ cao hơn sơ sinh suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp và cần điều trị tích cực dài ngày hơn. Tuy nhiên, ở nhóm tiếp tục theo dõi thai thì sản phụ tăng gấp 2 lần về nguy cơ nhiễm trùng bà mẹ, nhiễm trùng ối và chảy máu hậu sản nhưng giảm tỷ lệ mổ lấy thai. Tuy nhiên quản lý thai nhi không được kéo dài quá 37 0/7 tuần tuổi

- Một liệu trình corticosteroid được khuyến cáo ở những thai phụ chưa được tiêm, có nguy cơ đẻ non từ sau ít nhất 24h và muộn nhất 7 ngày sau đó và không có bằng chứng viêm màng ối (không nên trì hoãn cuộc đẻ vì chỉ định corticosteroid, không sử dụng corticosteroid cho trường hợp chuẩn bị sinh mổ)

- Kiểm tra và dự phòng GBS theo phác đồ

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có và khởi phát chuyển dạ

1.13.5. Thai non (từ 24 0/7 – 33 6/7 tuần)

- Tiếp tục theo dõi và quản lý thai nếu không có chống chỉ định

- Chưa có khuyến cáo lặp lại một liệu trình Corticosteroid

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có và khởi phát chuyển dạ

- Cần nuôi cấy dịch âm đạo – trực tràng tại thời điểm nhập viện và thực hiện dự phòng liên cầu B theo phác đồ

- Magie sulfate để bảo vệ thần kinh đối với thai < 32 0/7 tuần tuổi nếu không có chống chỉ định

- Kết thúc thai kỳ khi có các dấu hiệu: nhiễm khuẩn ối, rau bong bon, sa dây rau, chuyển dạ, hết ối, thai lưu...

+ Thời điểm chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo là 34+0 tuần nếu như tình trạng thai và sản phụ cho phép.

1.13.6. Thai có thể sống được (dưới 23-24 tuần)

- Tư vấn cho sản phụ về các nguy cơ

- Tiếp tục theo dõi thai hoặc kết thúc thai nghén.

- Cân nhắc sử dụng kháng sinh sớm nhất từ 20 0/7 tuần

- Kháng sinh dự phòng liên cầu B, liệu trình corticosteroids, magie sulfat, giảm co đều không được khuyến cáo

1.13.7. Chấm dứt thai kỳ

1.13.7.1. Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi

- Sa dây rốn.

- Thai suy.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC ≥ 3cm không thể chặn cuộc chuyển dạ.

- Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm gò không hiệu quả.

- Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần.

1.13.7.2. Trì hoãn chấm dứt thai kỳ khi

- Trì hoãn CDTK là tạm ngăn chặn việc CD xảy ra trong vòng 36-48 giờ, là thời gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi khi tuổi thai < 37 tuần kèm theo

- Không có bằng chứng của nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự nhưng CTC < 3cm.

1.13.7.3. Các phương pháp chấm dứt thai kỳ

Các phương pháp chấm dứt thai kỳ theo thể lâm sàng

- Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: 80 – 90% vào CD.

+ Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên.

+ Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ: nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối.

+ Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm thời và mỗi 1-2 giờ/hoạt động.

+ Kháng sinh điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng.

+ Dùng KS sau 12 giờ ối vỡ mà chưa sinh.

- Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai ≤ 34 tuần (50% vào CD tự nhiên sau 48 giờ): xử trí như trên và thêm hỗ trợ phổi thai với Betamethason

theo phác đồ hoặc tương đương và trì hoãn CDTK từ 12 - 24 giờ để hỗ trợ phổi với thuốc giảm gò.

- Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: theo dõi tự nhiên, nếu sau 12 giờ ối vỡ không vào chuyển dạ thực sự do cơn gò thưa sẽ tăng co với dung dịch Oxytocin.

- Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và ≤ thai 34 tuần: cố gắng dưỡng thai, tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi. Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng.

1.13.8. Xử trí nhiễm trùng ối

- Kháng sinh liều cao phối hợp.

- CDTK:

 Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ.

 Thuận lợi => theo dõi sinh.

 Nếu không thuận lợi => MLT (chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối).

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các thai phụ có đơn thai được chẩn đoán là ối vỡ non với tuổi thai khi nhập viện từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày, theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 01/06/2021 đến hết tháng 31/12/2021. Hồ sơ lưu trữ của mẹ và sơ sinh được ghi chép đầy đủ, rõ ràng về hành chính, chuyên môn (sản khoa và sơ sinh).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ mắc các bệnh lý nội khoa, sản khoa có chỉ định mổ lấy thai: tim mạch, hô hấp, tiền sản giật nặng, rau tiền đạo, rau bong non, u tiền đạo…

- Tử cung di dạng.

- Đa thai.

- Không xác định chính xác tuổi thai do không có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ và kinh nguyệt không đều hoặc không nhớ ngày đầu kì kinh cuối.

- Thai bất thường hoặc nghi thai bất thường.

- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.1.4. Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu tính từ tháng 01/06/2021 đến hết tháng 31/12/2021.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang lấy mẫu hồi cứu dựa trên các hồ sơ bệnh án của các sản phụ đã được chẩn đoán ối vỡ non, được điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội (từ tháng 06/2021 đến hết tháng 12/2021).

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện lấy toàn bộ các hồ sơ bệnh án từ 01/06/2021 đến hết 31/12/2021 được 73 hồ sơ.

2.2.3. Các bước tiến hành

2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu.

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/6/2021 đến 31/12/2021.

Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu và các biến số nghiên cứu.

2.2.3.2. Lập các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

 Tuổi sản phụ

 Nghề nghiệp của sản phụ: công nhân viên chức, nội trợ, nông dân, nghề tự do

- Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

 Số lần nạo hút thai: chưa, 1 lần, 2 lần,  3 lần

 Số lần đẻ thường: chưa, 1 lần,  2 lần

 Số lần mổ đẻ: chưa, 1 lần,  2 lần

 Số con sống: chưa, 1 lần,  2 lần

 Tiền sử sinh non: chưa, 1 lần,  2 lần

 Số lượng thai: 1 thai, 2 thai,  3 thai

 Phương pháp có thai: tự nhiên, IVF, IUI

 Tuổi thai lúc vào viện

 Tình trạng nước ối khi nhập viện: bình thường, thiểu ối, hết ối

 Tình trạng nhiễm khuẩn ối

- Phương pháp và kết quả xử trí:

 Sử dụng kháng sinh

 Thuốc cắt cơn co

 Thuốc nội tiết