Diễn Biến Tự Nhiên Và Hậu Quả Của Ối Vỡ Non

đó, xét nghiệm nhanh PAMG-1 có độ nhạy hơn các xét nghiệm khác [24].

Không sử dụng test nitrazine để chẩn đoán PPROM [23].

• Hỗ trợ chẩn đoán:

 Siêu âm.

 XN: fFN (Nhạy, không đặc hiệu); XN khác (PAMG-1; IGFBP-1;…).

 Test quỳ.

1.9. Chẩn đoán nguyên nhân

- Sờ xem tử cung có co cứng (nhau bong non, viêm màng ối)

- Theo dõi nhịp tim thai qua biểu đồ tim thai, nhịp tim thai nhanh hoặc nhịp tim thai bất định là dấu hiệu của viêm màng ối, nhau bong non, chèn ép dây rốn.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 84 trang tài liệu này.

- Tổng phân tích nước tiểu cũng như cấy nước tiểu.

- Cấy dịch ở cổ tử cung tìm Chlamyda và lậu; cấy dịch âm đạo, hậu môn, đặc biệt là Streptococci

1.10. Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.

1.11. Diễn biến tự nhiên và hậu quả của ối vỡ non

1.11.1. Diễn biến tự nhiên của ối vỡ non

Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non trong vòng 1 tuần ở đa số các trường hợp. Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến lúc đẻ phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài. Cox và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 298 sản phụ, mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh dự phòng. Trong số 267 sản phụ sinh con từ 750 gram trở lên, chỉ có 7% số sản phụ không chuyển dạ trong vòng 48h [27].

Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non tháng

được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau vỡ ối. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng là 13,1% [28].

Theo nghiên cứu mới đây của Goya và cộng sự trên 216 trường hợp ối vỡ non ở thai dưới 34 tuần, tuổi thai trung bình khi đẻ là 31 tuần. 62 bệnh nhân (28,7%) đẻ sau 28 tuần và 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh dưới 1500g. Có tới 202 trẻ sơ sinh (93,5%) được ra viện. Tuổi thai lúc sinh cao hơn ở các trường hợp không thiểu ối, cổ tử cung còn dài, cấy dịch âm đạo và cổ tử cung cho kết quả âm tính với p=0,005 [29].

1.11.2. Sinh non

Trong đại đa số các trường hợp sinh non, ối vỡ non là nguyên nhân chính chiếm 24 đến 42%, tự phát hay thứ phát [13]. Tại Pháp, theo dữ liệu từ nhóm EPIPAGE-2, 24% số thai nhi sinh trong khoảng từ 24 đến 34 tuần là do ối vỡ non [30]. Một phần ba số ca sinh non ở Hoa Kỳ có liên quan đến PPROM [31].

1.11.3. Nhiễm trùng trong tử cung

Ối vỡ non là một trong các yếu tố gây tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tử cung. Yu và cộng sự. đã công bố một báo cáo về các trường hợp thai có PPROM ở < 34 tuần và ghi nhận tỷ lệ viêm màng đệm là 17,8% [32].

1.11.4. Rau bong non

Nhau bong non thường xảy ra ở 2,3 – 7,4% các trường hợp mang thai có ối vỡ non, với mức nghiêm trọng khác nhau, từ sót nhau ít đến nhiều [13]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 3,8% trong số 234 trường hợp ối vỡ non từ 22 đến 33 tuần bị biến chứng nhau bong non, với tần suất 8,1%, 6,8%, 2,0% và 0% tương ứng với thai tuần thứ 22 – 23, 28 – 31 và 32 – 33 tuần [33].

1.11.5. Thiểu ối

Thiểu ối có thể dẫn đến thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn. Thiểu ối sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến dạng mặt và gây các bất thường về chi. Những bất thường này thường xảy ra khi ối vỡ ở thời điểm thai dưới 23 tuần.

1.11.6. Sa dây rốn

Sa dây rốn là biến chứng nghiêm trọng nhất của ối vỡ non. Cấp cứu sản khoa này chiếm 2,5 đến 7,0% trường hợp PPROM trước 34 tuần, và <1% với thai sau 34 tuần [13]. Những trường hợp này thường có ngôi không thuận, ra nước thường xuyên làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng. Tỷ lệ sa dây rau là khá cao, có nghiên cứu lên đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngôi ngang. Ngoài ra, ối vỡ dẫn đến thiểu ối, cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất thường gặp trong ối vỡ non.

1.11.7. Các biến chứng về phía mẹ

Nhiễm trùng ối là biến chứng thường gặp nhất sau ối vỡ non ở thai non tháng. Nguy cơ nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ và giảm theo tuổi thai. Khoảng một phần ba số sản phụ bị ối vỡ non trên thai non tháng có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nguy cơ nhiễm trùng ối là 9% ở các trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng. Nếu ối vỡ non trên 24 giờ, tỷ lệ nhiễm trùng ối lên tới 24%. Ở những trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% và tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung chiếm khoảng 2 đến 13%. Viêm niêm mạc tử cung thường gặp sau mổ đẻ hơn so với sau đẻ thường. Rau bong non gặp khoảng 4 đến 12%, có thể là nguyên nhân gây ối vỡ non cũng có thể xảy ra sau khi ối vỡ. Ối vỡ ở thai non tháng đẫn đến đẻ non còn gây nguy cơ rau sổ thiếu, chảy máu, dẫn đến 12% cần nong và nạo lại buồng tử cung bằng dụng cụ, 0,8% gây biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ, thậm chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [34].

Nguy cơ huyết khối tắc mạch cũng tăng lên một cách gián tiếp, do thời gian nằm viện kéo dài (với việc thường xuyên bị giảm vận động [13].

Một nghiên cứu của Maria Goya và CS. về “Kết cục của mẹ và thai thời kỳ chu sinh ở những trường hợp điều trị giữ thai trong nhóm OVN trước 34 tuần” [29] cho kết quả tỷ lệ nhiễm trùng ối là 22,7% (trong đó 23,1% chẩn đoán bằng lâm sàng, 4,6% chẩn đoán nhờ chọc ối) – Hình 1.2A. Vi khuẩn Ureaplasma Urealyticum được tìm thấy nhiều nhất khi tiến hành cấy dịch nước ối, âm đạo hay cổ tử cung và bánh rau (sau khi sinh).

Hình 1.2. Tỷ lệ nhiễm trùng ối theo tuổi thai khi điều trị giữ thai dưới 34 tuần có ối vỡ non [29]

1.12. Tiên lượng thai nhi

Tiên lượng cho mẹ tuỳ thuộc có bị nhiễm trùng ối hay không, tiên lượng cho con thường xấu vì non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp [35]. Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương đến hàng loạt các cơ quan, dẫn đến các bệnh lý như bệnh màng trong, nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não), viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, nhuyễn chất trắng quanh não thất và di chứng thần kinh khác. Theo một nghiên cứu lớn ở Canada, tỷ lệ các biến chứng đặc biệt là nhiễm trùng sơ sinh sớm, xuất huyết não, và tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi thai và cao hơn trong trường hợp có viêm màng ối [36]. Các biến chứng khác như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não và nhiễm trùng thường gặp trên những thai quá non tháng và tương đối ít gặp trên những thai gần đủ tháng. Ở những thai quá non tháng, có thể gặp những di chứng lâu dài như bệnh phổi mãn tính, khiếm thính, khiếm thị, chậm phát triển tâm thần, trí tuệ và vận động, bại não, thậm chí tử vong. Các biến chứng và di chứng kể trên thường ít gặp hơn ở những thai trên 32 tuần.

1.12.1. Thai chết trong tử cung

Nhiễm trùng trong tử cung có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng huyết với suy đa cơ quan và/hoặc tình trạng sốc có khả năng gây tử vong trước hoặc sau sinh. Do đó, nhiễm trùng trong tử cung là nguyên nhân quan trọng gây chết thai trong tử cung, đặc biệt đối với tuổi thai non tháng [37].

Theo một nghiên cứu ở Pháp trên 118 ca ối vỡ non ở thai 24 đến 34 tuần, tỷ lệ tử vong sơ sinh là 11,7% [38].

1.12.2. Bệnh lý đường hô hấp

Hội chứng suy hô hấp là biến chứng cấp tính nặng và thường gặp nhất sau ối vỡ non. Nhiễm trùng màng ối có thể làm tăng nguy cơ loạn sản phổi do làm bất hoạt hoặc thay đổi tính chất của Surfactant và gây tình trạng suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh [13].

1.12.3. Bệnh lý tiêu hoá

Nhiễm trùng tử cung ở thai phụ mắc PPROM có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh [13].

1.12.4. Nhiễm trùng sơ sinh

Các nghiên cứu cho thấy, PPROM là một yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ở trẻ sinh non [13]. Nhiễm trùng sơ sinh ở những thai non tháng sau ối vỡ non gấp 2 lần so với các trường hợp đẻ non còn màng ối.

1.13. Xử trí ối vỡ non

Những yếu tố cân nhắc khi xử trí OVN gồm tuỳ thuộc vào tuổi thai lúc vỡ ối, tình trạng sức khoẻ thai nhi, khả năng của đơn vị chăm sóc sơ sinh, có chuyển dạ hay chưa, có nhiễm trùng hay không, số lượng nước ối còn lại qua siêu âm và mức độ trưởng thành của thai nhi. Những yếu tố khác bao gồm bệnh sử của sản phụ như thời gian lập gia đình, số con, tiền căn mổ lấy thai,… cần được hỏi cẩn thận. Khám lâm sàng xác định có chuyển dạ hay chưa, ngôi thai, đo bề cao tử cung để đánh giá tuổi thai, tình trạng cổ tử cung (quan sát bằng mỏ vịt), hạn chế khám âm đạo bằng tay trừ khi khởi phát chuyển dạ ngay. Đặt monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung.

Điều trị OVN vẫn còn nhiều bàn cãi, những điểm chính gồm: (1) Chờ đợi chuyển dạ tự nhiên hay chấm dứt thai kỳ; (2) Có dùng giảm co hay không?; (3) Khi nào dùng kháng sinh; thời điểm dùng corticosteroids; xét nghiệm phát hiện nhiễm trùng cho sản phụ và thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ [39].

1.13.1. Đánh giá ban đầu

Cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ nếu có tình trạng nhiễm trùng trong tử cung, nhau bong non, tim thai có nhịp chậm, hoặc có nguy cơ cao của sa dây rốn vì trong

các trường hợp này việc tiếp tục thai kỳ có thể làm cho tình trạng thai nhi trở nên xấu đi [40].

Nhiều nghiên cứu cho thấy và kết luận rằng tuổi thai ≥ 34 tuần kèm theo bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai nhi thì việc chấm dứt thai kỳ ở những cơ sở y tế có các chuyên gia chăm sóc sơ sinh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt hơn cho cả mẹ và thai nhi như giảm thời gian nằm viện của sản phụ và sơ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối, giảm các bất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai trước đẻ [41], [42].

Các nghiên cứu về bệnh nhân có ra nước ối và ra nước ối trên thai non tháng chỉ ra rằng ở những sản phụ có nước ối lẫn phân su có tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng của viêm màng ối và cấy vi khuẩn trong nước ối cao hơn. Theo nghiên cứu của Romero và cộng sự, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong nước ối dương tính ở những trường hợp ối vỡ non có ối xanh là 33% trong khi tỷ lệ này ở các trường hợp vỡ ối nước ối trong là 11% (với p=0,001) [43]. Phân su trong nước ối gây nhiễm trùng do cơ chế tăng cường sự phát triển của vi khuẩn và làm giảm khả năng thực bào của bạch cầu trung tính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, xuất hiện chất giống phân su trong nước ối thực chất là sắc tố do tụ máu sau rau.

1.13.2. Các phương pháp điều trị

 Nằm viện

Những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng mà thai có khả năng sống được sẽ được nhập viện từ khi ra nước ối cho đến khi đẻ. Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ. Nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai.

Sản phụ được nghỉ ngơi tuyệt đối và thường xuyên được đánh giá các dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc chuyển dạ.

 Theo dõi sản phụ

Tất cả sản phụ ra nước ối trên thai non tháng nên được theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất cách tiếp cận tốt nhất. Ít nhất, sản phụ cần được theo dõi các thông số lâm sàng gồm: nhiệt độ của sản phụ, lượng nước ối ra qua âm đạo, màu sắc và mùi nước ối, trương lực và cơn co tử cung, nhịp tim của

bà mẹ và thai nhi và các thông số cận lâm sàng gồm công thức bạch cầu, CRP, kịp thời phát hiện tình trạng nhiễm trùng.

 Theo dõi thai

Trong quá trình điều trị nội khoa, cần theo dõi tim thai trên monitoring sản khoa, siêu âm đánh giá lượng nước ối và tình trạng thai. Một số khảo sát thường được sử dụng cho thai (ví dụ, số lượng thai máy, kiểm tra nonstress test) giúp bác sĩ và bệnh nhân có thể đảm bảo thai nhi không có tình trạng thiếu oxy và suy thai. Tuy nhiên, không xét nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán nhiễm trùng bào thai hay cải thiện kết cục thai kỳ, ngay cả khi được thực hiện hàng ngày. Một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về theo dõi thai nhi ở các sản phụ ra nước ối trên thai non tháng chỉ định ngẫu nhiên cho các sản phụ kiểm tra nonstress test hàng ngày hoặc thăm dò thai trên siêu âm [44] cho kết quả chưa có thử nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán bệnh của mẹ và thai nhi. Thể tích nước ối giảm có liên quan với việc tăng nguy cơ chèn ép dây rốn và làm giảm thời gian từ khi ra nước ối đến lúc sinh. Tuy nhiên, như với các xét nghiệm khác, giá trị tiên đoán của thể tích nước ối là thấp [45].

 Giảm co

Việc sử dụng giảm co còn gây nhiều tranh cãi; bởi không có đầy đủ bằng chứng để chứng minh việc sử dụng thuốc giảm co hay không có tác dụng tốt hơn. Thuốc giảm co làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà không được chứng mình lợi ích ở sản phụ hoặc trẻ sơ sinh. Tuy nhiên trong một số trường hợp giảm co thời gian ngắn giúp cho corticosteroids qua rau thai vẫn còn bàn cãi, không có khuyến cáo dùng giảm co kéo dài cho tuần thai từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày hay khi có nhiễm trùng. [25] [39].

Một nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả thai kỳ của sản phụ đẻ non do ra nước ối trên thai non tháng, giữa các bệnh nhân được dùng giảm co và các bênh nhân không dùng giảm co. Kết quả cho thấy điều trị giảm co giúp kéo dài thời gian thai nghén (sự khác biệt trung bình là 73,12 giờ, 95% CI 20,21- 126,03 giờ), giảm tỷ lệ sinh trong vòng 48 giờ (RR 0,55, 95 % CI 0,32-0,95), nhưng có xu hướng tăng nguy cơ nhiễm trùng ối (RR 1,62, 95% CI 1,00- 2,61), không có cải thiện đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh [46].

 Sử dụng glucocorticoid

Tổng kết nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều khuyến cáo nên dùng glucocorticoid cho thai dưới 32 tuần tuổi [47]. Các nghiên cứu cho thấy tử vong sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, và thời gian hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh đã được giảm đáng kể bằng cách dùng glucocorticoid cho thai, mà không làm tăng tình trạng nhiễm trùng ở mẹ hoặc nhiễm trùng sơ sinh. Tỷ lệ giảm nguy cơ đối với các biến chứng trên là từ 30 đến 60% [48]. Việc sử dụng glucocorticoid ở thai sau 32 tuần ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng vẫn còn nhiều tranh cãi, vì tác dụng của việc điều trị corticoids ở tuổi thai này là không nhất quán [39]. Tổng hợp các nghiên cứu và các phác đồ của các quốc gia, đa số đều chỉ định dùng corticoids cho tuổi thai từ 24 đến 34 tuần [49]. Theo ACOG 2020, nên cho một đợt 2 liều cách nhau 24 giờ; không cần lặp lại nhiều đợt vì làm giảm cân nặng, vòng đầu và chiều dài thai nhi. Lợi ích của glucocorticoid là làm giảm suy hô hấp (RR 0,47, khoảng tin cậy 95% 0,31 – 0,70), giảm viêm ruột hoại tử (RR 0,21, khoảng tin cậy 95% 0,05 – 0,82), giảm chết thai (RR 0,68, khoảng tin cậy 95% 0,43

– 1,07) [39]. Hạn chế của glucocorticoid là làm giảm cân nặng sơ sinh và vòng đầu nhỏ.

Chỉ định:

Sử dụng cho các trường hợp có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày tiếp theo với tuần thai từ 24 tuần 0/7 ngày đến 33 tuần 6/7 ngày, sớm nhất có thể sử dụng từ 23 tuần 0/7 ngày [25].

Một liệu trình corticosteroid được khuyến cáo ở những thai phụ từ tuần thai 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày mà chưa được nhận đợt liệu trình nào trước đó [25].

Chưa có khuyến cáo lặp lại một liệu trình Corticosteroid ở trường hợp OVN có tuổi thai < 34 tuần 0/7 ngày. [25]

 Sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo ACOG 2020, sản phụ có ối vỡ non nên được sàng lọc liên cầu B và sẽ được chỉ định điều trị dự phòng khi có chỉ định [25]. Lý do sử dụng kháng sinh dự phòng do tình trạng nhiễm trùng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng dẫn đến sinh non. Mục tiêu của điều trị kháng sinh là để làm giảm tần suất