Loét Dạ Dày Tá Tràng: Thường Gặp Nhất

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

I. Mục tiêu

1. Trình bày được các yếu tố dịch tễ liên quan đến thủng ổ loét dạ dày- tá tràng

2. Mô tả được cấc triệu chứng của thủng ổ loét dạ dày- tá tràng

3. Chẩn đoán xác định và phản biệt được thủng ổ loét dạ dày- tá tràng

4. Trình bày được chỉ định, ưu- nhược điểm của các phương pháp điều trị thủng Ổ loét dạ dày- tá tràng và vận dụng ở tuyến xã, huyện, tỉnh.

5. Tư vấn được cho bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày- tá tràng

Đại cương: Thủng là một trong những biến chứng của ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp, dễ chuẩn đoán và điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên gần đây biên chứng này ngày càng'ít đi do được phát hiện vạ điều trị nội khoa tốt vì có sự hiểu biết sâu hơn về bệnh loét dạ dày tá tràng nên có nhiều loại thuốc điều trị đặc hiệu.

Có thể bạn quan tâm!

• Ngoại y học hiện đại Phần 2 - 9
• Nguyên Nhân Và Các Yếu Tố Gây Thuận Lợi Sỏi Niệu
• Dự Phòng Phát Hiện Sớm Tại Cộng Đồng
• Giai Đoạn Sau Hay Giai Đoạn Hẹp Rõ Ràng Lâm Sàng:
• Điều Trị Bằng Phương Pháp Tháo Lồng Không Mổ:
• Cơ Chế Sinh Bệnh Và Thương Tẩn Giải Phẫu Bệnh

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

I. Đặc điểm dịch thể học.

- Giới: nam nhiều hơn nữ.

- Tuổi: đa số từ 35-65, nhiều nhất ở độ tuổi 30 - 40.

- Hay gặp khi thay đổi thời tiết, chuyển mùa.

- Hay thủng sau bữa ăn khoảng 1-2 giờ.

- Yếu tố chấn thương tinh thần cũng có khả năng gây thủng ổ loét dạy dày tá tràng.

II. Giải phẫu bệnh lý.

1. Vị trí ổ loét thủng.

- Thường ở mặt trước hành tá tràng, thường thì chỉ có một ổ loét thủng, ít khi có hai ổ loét thủng cùng 1 lúc.

- Lỗ thủng thường xuất hiện trên nền một vết loét sơ chai. Lỗ thủng ở hành tá tràng thường nhỏ, nhiều khi chỉ bằng hạt đậu, trái lại lỗ thủng ở bờ cong nhỏ thường to hơn.

- Bờ lỗ thủng thường rắn, sơ chai khó khâu nhưng đôi khi mềm mại dễ khâu ởnhững ổ loét non

2. Tình trạng ổ bụng.

- Phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ và tuỳ theo vị trí lỗ thủng. Nếu đến sớm, xa bữa ăn, lỗ thủng nhỏ thường ổ bụng sạch. Nếu bệnh nhân tới muộn, thủng gần bữa ăn thì ngược lại.

Đa số bệnh nhân bị thủng có nước và hoi trong ổ bụng, ít hoặc nhiều cũng tuỳ theo tình trạng lỗ thủng và thức ăn trong dạ dày. Trong trường hợp hẹp môn vị thì nước trong ổ bụng rất nhiều và bẩn.

III. Lâm sàng.

1. Triệu chứng toàn thân.

Khoảng 30% bệnh nhân có sốc vì đau: toát mồ hôi lo âu, sợ hãi, mạch nhanh nhỏ khó bắt. Tinh trạng sốc chỉ thoáng qua hoặc kéo dài tới một giờ.

Nếu bệnh nhân đến muộn, xuất hiện tình trạng nhiễm trùng, viêm phúc mạc.

2. Triệu chứng cơ năng.

a. Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, đau như bị dao đâm. Lo âu, sợ hãi.

Đau thường phải gập người lại, không giám cử động mạnh. Đau môi ngày một tăng, lan ra khắp ổ bụng, xuyên ra sau lưng lên vai và lên ngực.

b. Nôn: bệnh nhân có thể nôn hoăc buồn nôn. Thường nôn ra dịch nâu đen lẫn thức ăn ít khi có nôn ra máu. Nếu nôn ra máu , tiên lượng rất nặng.

c. Bí trung đại tiện: là triệu chứng muộn khi có xuất hiện viêm phúc mạc.

3. Triệu trứng thực thể.

a. Nhìn: hai cơ thẳng to nổi rõ, thở nông, bụng dẹt nằm im không di động theo nhịp thở. Nếu bệnh nhân đến muộn bụng hơi chướng.

b. Sờ nắn: khi sờ nắn làm thành bụng cứng hơn, có cảm giác như sờ vào một mảng gỗ. Hiện tượng co cứng sảy ra rất sớm do nước ở trọng ổ bụng kích thích phúc mạc. Triệu chứng co cứng thành bụng bao giờ cũng có và có giá trị bậc nhất trong chuẩn đoán.

c. Gõ:

- Để bệnh nhân nửa nằm, nửa ngồi gõ thấy mất vùng đục trước gan.

- Trong trường hợp ổ bụng nhiều nước gõ thấy đục ở mạn sườn và hố chậu phải.

d. Thăm trực tràng: Đau ở túi cùng douglas.

4. Tiền sử loét dạ dày tá tràng.

- Đa số bệnh nhân thủng có tiền sử loét dạ dày tá tràng đã được chuẩn đoán và điều trị. Nhưng khoảng 10% bệnh nhân hoàn toàn chưa hề có biểu hiện gì của bệnh loét dạy dày tá tràng.

- Ngoài tiền sử bệnh nên hỏi ngày trước có các triệu chứng gì bất thường như: đau âm ỉ vùng thượng, vị, sút cân, buồn nôn hay táo bón.

5. Xquang.

Chụp bụng không chuẩn bị thấy có liềm hơi ở một hoặc cả hai bên vòm hoành. Liềm hơi có khi rầt lớn chiều cao vài ba centimet. Nhưng cũng có khi rất mỏng chỉ như sợi chỉ, rất khó nhận ra. Hình ảnh liền hơi không phải có ở tất cả các bệnh nhân, khoảng 20% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng không thấy liềm hơi.

IV. Diễn biến.

Nếu không được điều trị sẽ sẽ diễn biến theo nhiều hướng khác nhau.

1. Viêm phúc mạc toàn thể.

Khoảng từ 12-24 giờ sẽ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân thấy đỡ đau hơn, người lờ đờ mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, sốt 39-40°C, mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp, bụng chướng, có phản ứng khắp bụng. Có cảm ứng phúc mạc, bí trung đại tiện, nên tiên lượng rất nặng. Nếu có mổ câp cứu thì tỳ lệ tử vong rất cao

2. Viêm phúc mạc khu trú.

Hiếm gặp. Xuất hiên khoảng 4-5 ngày sau cơn đau dữ dội vùng thượng vị. Sau khi bệnh nhân đỡ đau, lại suất hiện đau nhiều dưới sườn phải, hai hố chậu, kèm theo sốt 38-39°C, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.

3. Ổáp xe.

Hình thành sau một đến hai tuần. Sau khi thủng mà không được điều trị, ổ áp xe xuất hiện ở xung quanh dạ dày hay tiểu khung. Hay gặp nhất là ổ áp xe dưới hoành. Ổ áp xe dưới cơ hoành có thể vỡ qua cơ hoành vào màng phổi hay phổi có khi vỡ vào một hay theo đường máu gây áp xe gan, lách .... Nhưng thường hay vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.

V. Thể lâm sàng.

1. Thể thủng bít.

Ngay sau khi thủng, lỗ thủng được bịt lại thường xảy ra ở những lỗ thủng nhỏ. Bệnh nhân cũng đau đột ngột, dữ dội nhưng sau đó tình trạng toàn thân trở lại bình thường. Bệnh nhân cảm thấy đỡ đau, dễ chịu chỉ còn cảm giá tức nặng khi sờ nắn, có phản ứng nhẹ.

Khi chuẩn đoán là thủng bít cũng cần được xử trí cấp cứu bình thường. Vì nếu để có thể trở thành viêm phúc mạc.

2. Thủng ổ loét mặt sau.

Hiếm gặp. Chuẩn đoán khó hơn vội các triệu chứng khi đau, co cứng giới hạn vùng trên rốn và đặc biệt và vùng này phình lên. Nếu thấy có tràn khí dưới da thì nên nghĩ tới thủng ổ loét dạ dày ở mặt sau:

3. Các thể lâm sàng khác.

- Thủng trên người không có tiền sử loét dạ dày tá tràng. Thủng là một dấu hiệu đầu tiên của ổ loét.

- Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ, diễn biến chậm chạp.

- Thể tối cấp tính: bệnh nhân trụy mạch chết sau 6-12 giờ sau khi thủng.

- Thể giống như đau ngực: khó thở, tím tái, đau ở vai. Xảy ra thủng ổ loét ở cao gần tâm vị.

- Thể giống như viêm một thừa do những ổ loét ở hành tá tràng, dịch chảy xuống hố chậu phải.

- Thể thủng có kèm theo nôn ra máu, ỉa phân đen - thể này rất rtặng.

VI. Chẩn đoán.

1. Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Bệnh nhân nam giới, tuổi tmng niên, có tiền sử loét dạ dày tá tràng.

- Đau đột ngột, đau dữ dội như dao đâm.

- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ.

- Nếu Xquang có liềm hơi thì chẩn đoán đã chắc chắn.

2. Chẩn đoán phân biệt.

Viêm phúc mạc một thừa: khi thủng dạ dày, dịch từ dạ dày theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải. Vì vậy khi ấn vào hố chậu phải có phản ứng. Nhưngkhi

thủng dạ dày đến sớm bệnh nhân không có sốt. Ngược lại nếu viêm phúc mạc ruột thừa thì bệnh nhân có sốt cao, tình trạng nhiễm trùng rõ.

Viêm phúc mạc mật: cũng đau dữ dội nửa bụng phải. Thường bệnh nhân có sốt, đã có tiền sử đau, sốt, da vàng Bilirubin máu cao.

Viềm tụy cấp: đau lăn lộn, dữ dội, gập người chứ không nằm im như thủng dạ dày. Điểm sườn thắt lưng đau, Amynaza máu và nước tiểu cao.

Thủng nội tạng khác: như thủng ruột non do thương hàn, ngày nay ít gặp.

Thủng túi thừa Meckel.

- Ở phụ nữ phân biệt với:

+ Chửa ngoài tử cung vỡ: đau bụng, tụt huyết áp, chậm kinh HCG (+).

+ U nang buồng trứng xoắn: sờ thấy khối u, siêu âm thấy rõ u nang buồng trứng.

+ Viêm mủ vòi trứng vỡ: gây viêm phúc mạc vùng tiểu khung.

Tắc ruột dễ nhầm với thủng dạ dày, đến muộn khi có hiện tượng viêm phúc mạc gây liệt ruột.

Cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan.

VII. Điều trị

Kết quả điều trị tốt hay xấu phụ thuộc vào bệnh nhân được điều trị sớm hay muộn. Nếu được điều trị trong 6 gìơ đầu thì kết quả sẽ rất tốt. Nếu để quá 48 giờ, khi đã có tình trạng viêm màng bụng thì kết quả rất xấu, tỷ lệ tử vong cao do tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, viêm thận cấp. Điều trị thủng dạ dày tá tràng thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật.

1. Chuẩn bị trước mổ.

Đặt sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải nên cho khánh sinh trước mổ.

2. Các phương pháp phẫu thuật.

a. Khâu lỗ thủng.

Nếu lỗ thủng nhỏ ở hành tá tràng thì chỉ cần khâu một mũi chỉ chữ X là đủ. Nếu xét thấy khả năng khâu làm hẹp môn vị thì phải nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị. Ngày nay ở những cơ sở có trang bị máy nội soi có thể tiến hành khâu thủng qua nội soi.

Phương pháp này có ưu điểm dễ làm phù hợp với những nơi chưa được trang bị đầy đủ, tình trạng bệnh nhận già yếu không cho phép tiến hành cuộc mổ lớn.

Nhược điểm của phương pháp này là vẫn còn để lại ổ loét nên có nhiều khả năng vẫn đau lại và phải mổ để cắt đoạn dạ dày.

b. Cắt đoạn dạ dày cấp cứu.

Chỉ nên cắt đoạn dạ dày trong các trường hợp:

- Ổ loét sơ chai lớn, khó khâu, dễ bục.

- Ổ loét thủng lần thứ hai đã có nhiều lần chảy máu tiêu hoá hoặc hẹp môn vị.

- Bệnh nhân đến sớm trước 12giờ khi chưa có viêm màng bụng.

- Tình trạng sức khoẻ tốt.

- Cơ sở phẫu thuật có trang bị tốt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

c. Khâu lô thủng mặt cắt dây thần kinh X phối hợp phẫu thuật dẫn luu như nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị. Phẫu thuật này ít được áp dụng.

d. Phương pháp Newmann.

Áp dụng cho những trư&ng hợp lỗ thủng quá to. Tổ chức xung quang mủn nát không khâu được, lình trạng bệnh nhân quá yếu không thể cắt dạ dày được.

Cách làm: đật qua lỗ thủng vào dạ dày một ống cao su to quấn mạc nối lổn xung quanh và đính vào thành bụng.

3. Phương pháp hút liên tục.

a. Điều kiện:

- Chuẩn đoán chính xác 100%.

- Bệnh nhân đến sớm.

- Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít dịch.

- điều kiện theo dõi chu đáo.

- phải được tiến hành tại một cơ sở ngoại khoa

b. Cách thức tiến hành:

- Cho thuốc giảm đau (Moocphin, Dolcgan ...), truyền dịch, bồi phụ nước điện

giải.

- Đặt qua miệng một ống cao su to vào dạ dày để hút dịch vị và thức ăn. Sau đó

đặt qua mũi một ống Sonde dạ dày nhỏ và cứ 15 phút sau đó cứ 30 phút thì hút một

lần.

- Hút cho đến khi bệnh nhân có trung tiện trở lại. Theo dõi trong 7 đến 10 nơày.

- Nếu sau vài giờ tình trạng bệnh nhân không thấy đỡ thì mổ ngay.

- Hiện nay phương pháp này hầu như không được áp dụng vì rất phiền hà và

không mang lại kết quả chắc chắn.

HẸP MÔN VỊ

I. Mục tiêu

1. Trình bày được các nguyên nhân gây hẹp môn vị.

2. Mô tả được các triệu chứng của hẹp môn vị

3. Chẩn đoán xác định và phán biệt được hẹp môn vị

4. Trình bày được các phương pháp điều trị hẹp môn vị

Đại cương: Hẹp môn vị là một biến chứng thường gặp của nhiều bệnh, thông thường nhất là do loét dạ dày - tá tràng và ung thư hang môn vị.

I. Nguyên nhân.

1. Loét dạ dày tá tràng: Thường gặp nhất

a. Vị trí loét: Tất cả các loét ở gần hay xa môn vị đều có thể gây hẹp. Thông thường là loét môn vị dạ dày hay hành tá tràng sát môn vị.

b. Cơ chế gây hẹp.

- Ổ loét xơ, sẹo không hồi phục ở môn vị hay gần môn vị

- Phù nề: Thường do viêm nhiễm xẩy ra trong quá trình của loét. Viêm nhiễm gây phù nề ở môn vị, hang vị và hành tá tràng.

- Do co thắt môn vị.

2. Ung thư hang môn vị

Hẹp môn vị là do khối u phát triển ăn vào thành môn - hang vị gây hẹp dần khẩu kính của môn vị, hang vị.

3. Những nguyên nhân khác.

a. Ở dạ dày

- Bỏng dạ dày: do ăn uống

- U lành tính ở môn vị hay gần môn vị

- Hạch trong bệnh Limphô hạt

- Các u lao hoặc giang mai

b. Ngoài dạ dày

- Bệnh túi mật: sỏi túi mật, viêm quanh túi mật gây dính, co kéo làm biến dạng hành tá tràng, môn vị.

- Ung thư túi mật và đường mật di căn vào vùng tá tràng - môn vị.