Chức năng của ống hậu môn - trực tràng là tống phân ra một cách có kiềm chế. Đó là hoạt động đại tiện - một hoạt động dưới sự kiểm soát có chủ động và không chủ động (phối hợp cả do phản xạ và do ý muốn).
2. Thăm khám lâm sàng:
Bệnh lý vùng hậu môn trực tràng rất thường gặp, thăm khám một cách kỹ càng sẽ phát hiện sớm bệnh để điều trị được kịp thời.
Khi thăm khám chú ý về mặt tâm lý, giải thích rõ cho bệnh nhân để việc thăm khám được tốt
2.1. Triệu chứng cơ năng:
2.1.1. Hỏi bệnh : Thông qua hỏi bênh để biết được các triỗu chứng cơ nâng.
Các bênh lý vùng hâu môn - trực tràng nói chung thường có các triệu chứng cơ năng sau:
1. Chảy máu, mủ, dich vùng hậu môn:
*Chảy máu từ hậu môn: là triệu chứng của nhiều bệnh thường gặp trong các bệnhsau:
- Trĩ: máu đỏ tươi chảy thành tia, nhỏ giọt hoặc dính vào giấy chùi sau khi phân đi ra qua hậu môn, thường không đau và tự cầm được
Có thể bạn quan tâm!
-
Chụp Sọ Không Chuẩn Bị : Cần Chụp 3 Tư Thế Thẳng, Nghiêng Phải Hay Trái, Tư Thế Worms-Breton. -
Điển Hình Là Những Cơn Đau Tiết Niệu: -
Đái Ra Mủ: Xét Nghiệm Tế Bào Và Vi Khuẩn Trong Nước Tiểu. -
Định Nghĩa: Áp Xe Nóng Là Một Ổ Mủ Cấp Tính Khu Trú, Hình Thành Một Dhem Chứa Mủ -
Triệu Chứng (Trường Hợp Tắc Ruột Cơ Học Điển Hình) -
Vàng Da Với Tăng Ưu Thế Của Bilirubine Liên Hợp (Vàng Da Ứ Mật), Gồm:
Xem toàn bộ 98 trang tài liệu này.
- Nứt kẽ hậu môn mức độ chảy máu ít hơn trĩ nhưng kèm theo bệnh nhân rất đau sau khi đi vệ sinh.
- U trực tràng: máu thưòmg bám dính vào phân kèm theo chất nhày, cũng có khi chảy máu dữ dội khi khối u vỡ loét rộng.
- Polype trực tràng: máu thường bám dính vào phân, cũng có khi thành tia.
- Viêm loét trực tràng: máu thường chảy Dhem tục cả lúc không đi vệ sinh.
* Chảy mủ hậu môn gặp các bệnh:
- Abces hậu môn: ổ mủ của abces vỡ vào trong nhem trực tràng rồi chảy ra qua lỗ hậu mô hoặc vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn. Thường mủ chảy nhiều, mầu xanh, chảy nhiều khi ấn vào khối abces.
- Rò hậu môn: thường ri ít dịch mầu vàng, mùi hôi cạnh hậu môn.
2.1.2. Đau vùng hậu môn:
+ Đau rát, ngứa khó chịu: thường gặp rò hậu môn, viêm quanh hậu môn.
+ Đau sau khi đi vệ sinh: Đau rát thường gặp bệnh nứt kẽ hậu môn, đau tức khó chịu kèm theo sa khối niêm mạc ở lỗ hậu môn gặp bệnh trĩ tắc mạch.
+ Đau: Đau tại vùng hậu môn, thường đau nhiều khi đại tiện, nhất là khi phân táo. Có khi đau quặn vùng Ohem dưới khi đại tiện.
+ Đau liên tục kèm theo sưng tấy nóng đỏ cạnh hậu môn gặp bệnh abces cạnh hậu môn.
+ Mót rặn nhiều : Cảm giác mót rặn, buồn đại tiện nhiều lần trong ngày là triệu chứng bị kích thích hay viêm nhiễm tại hậu môn - trực tràng.
2.1.3. Xuất hiện khối u vùng hậu môn:
+ Khối cạnh hậu môn xuất hiện sau khi đi vệ sinh đau tức do bệnh trĩ tắc mạch.
+ Khối to dần sưng, nóng, đỏ, đau do abces cạnh hậu môn.
+ Khối cứng ít đau, hình dạng phân dẹt, thăm khám kỹ để phát hiện u ác hoặc lành tính phát triển từ những tổ chức ở ống hậu môn.
2.1.4. Bất thường phân:
+ Phân bất thường: Có nhày mũi, có máu đỏ tươi hoặc như máu cá, phân thành khuôn dẹt và nhỏ.
+ Phân bám dính máu: đỏ tươi thường gặp bệnh trĩ, polype, máu thẫm nhạt mầu thường ung thư trực tràng.
+ Phân kèm theo chất nhầy: thường gặp u hoặc viêm trực tràng.
+ Hình dạng phân biến đổi: dẹt thường gặp do u, nhỏ do hẹp hậu môn sau phẫu thuật, chấn thương vùng hậu môn.
+ Phân chảy không tự chủ trong bệnh tổn thương cơ thất, liêt tủy...
2.2. Triệu chứng thực thể.
□hem.Oi đã khai thác các triệu chứng cơ năng phải khám thực thể một cách toàn diện, tỷ mỷ
1. Nhìn: Tư thế bệnh nhân tốt để trinh bày được rõ Dhem vùng khám.
+ Tư thế phụ khoa: nằm ngửa, đùi và cẳng chân gấp, hai bàn chân dạng.
+ Tư thế chổng mông: quỳ, dang hai đầu gối, tay gấp hai cẳng tay tỳ xuống bàn, cong lưng chổng mông.
+ Tư thế nghiêng trái: chân trái duỗi, chân phải co
Quan sát kĩ vùng da hậu môn để phát hiện những bất thường, khi quan sát yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ để hậu môn dãn rộng, quan sát bằng mắt thường vùng hậu môn và vùng quanh hậu môn.
+ Thầy thuốc dùng 2 tay banh rộng 2 bên mông để bộc lộ rõ lỗ hậu môn và vùng lân cận.
+ Quan sát có thể thấy các loại thương tổn như vết loét, sưng tấy đỏ, sẩn ngứa, lỗ rò... sau đó dùng 2 ngón tay cái banh các nếp quanh lỗ hậu môn để tìm các thương tổn ở trong sau hơn 1-2cm như búi trĩ, polype, ung thư hoặc tình trạng viêm, nứt kẽ niêm mạc hậu môn....
- Các lỗ rò hậu môn
- Căng da để quan sát các vết nứt kẽ hậu môn.
- Quan sát kỹ các búi trĩ: mức độ to nhỏ, mầu sắc búi tri
- Các u, viêm loét quanh hậu môn....
1.3. Thăm trực tràng bằng ngón tay (toucher rectal)
+ Thăm trực tràng là dùng một ngón tay đưa vào trực tràng để nhận biết một số tình trạng bệnh lý cua vùng hậu môn - trực tràng. Nếu thăm khám đúng thì ngón tay có thể tham khám vùng trực tràng cao khoảng l0cm từ rìa hậu môn và có thể thăm khám được các tạng lân cận.
+ Bôi trơn ngón tay khám sờ nhẹ quanh hậu môn phát hiện những bất thường quanh hậu môn: điểm cứng, điểm đau...
+ Thăm khám trực tràng: yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ đưa ngón tay ướt nhẹ nhàng vào hậu môn. Kết hợp hai ngón tay ngón trỏ ởtrong hậu môn va ngón cái ở ngoài sờ nắn nhẹ nhàng xung quanh vùng trực tràng. Đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn ( mở rộng hay co thắt, chít hẹp), tình trạng rộng hẹp của lỗ hậu môn, ống hậu môn phát hiện u, loét, cứng, điểm đau ở thành trực tràng.
- Các bất thường trong lòng HM- TT và thành trực tràng: u sùi, thâm nhiễm cứng polype, phân có máu, mũi nhày....
-Đánh giá tình trạng túi cùng Douglas và ổ bụng : phồng và đau – dấu hiệu tiếng kêu Dougías “( viêm phúc mạc, abcès túi cùng Douglas), tử cung phần phụ ở nữ, tuyến tiềnliệt ở nam (u xơ, viôm, ung thư). ,, , -
+ Khám xong rút ngón tay nhẹ nhàng ra hậu môn quan sát màu săc phân bám dính trên ngón tay.
3. Khám cận lâm sàng
Khám nội soi trực tràng
Bằng một dụng cụ là ống soi trực tràng, có thể giúp thầy thuốc nhìn rõ hơn và sâu hơn trong lòng ống hậu môn – trực tràng (25-30cm), và qua ống này có thể làm sinh thiết thương tổn nghi ngờ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Chuẩn bị: bằng khám lâm sàng kĩ trước, thụt tháo sạch phân.
Soi trực tràng phải có sự chuẩn bị đại tràng tốt và được thực hiện ở phòng khám chuyên khoa.
+ Chỉ định thăm khám vùng trực tràng dưới l0cm.
+ Phương tiện: Ống soi, nguồn nhem, dụng cụ sinh thiết...
+ Kỹ thuật: tư thế bệnh nhân chổng mông, yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ đưa ống soi nhẹ nhàng qua lỗ hậu môn, hướng đầu ống soi về xương cùng. Rút nòng, soi nguần ũhein rút dần ống soi quan sát kỹ chu vi trực tràng.
+ Phát hiện những bất thường: búi trĩ, polype, khối u, loét, sùi, điểm chảy máu.... chụp X quang ( radiographie): ít dùng. Tùy thương tổn nghi ngờ mà có thể dùng phương pháp khác nhau như:
+ Chụp đường rò bằng bơm thuốc cản quang vào dường rò( fistulographie) để xác định rõ đường rò hậu môn.
+ Chụp khung đại tràng (lavement baryté) trong bệnh Hirschprung.
+ Chụp nghiêng tư thế dốc ngược để xác định độ cao thấp của bóng trực tràng trong dị tật không có lỗ hậu môn.( phương pháp của Wangensteen và Kice, năm 1930).
+ Chụp đối quang kép nhiều tư thế.
+ Có thể phát hiện u mới hình thành và u nhỏ tuyến biểu mô.
Siêu âm.
+ Mục đích : Đánh giá các thương tổn trực tràng.
- Mức độ ung thư.
- Hạch di căn.
- Hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn.
- Giai đoạn hình thành và vị trí abces vùng hậu môn trực tràng.
Độ lớn và nhân ung thư tuyến tiền liệt.+ Trên siêu âm thấy rất rõ vòng ECHO mầu trắng xen lẫn mầu đen tương ứng với các lớp của thành trực tràng.
Các thăm dò khác.
+ Đo áp lực: chi định những bệnh nhân táo bón điều trị không kết quả, đại tiện không tự chủ.
+ Ghi điện cơ và biểu đồ tống phân ở những bệnh nhân rối loạn tự chủ. Sinh thiết ( Biopsie): Giúp xác định những thương tổn nghi ngờ ác tính.
4. Một số bệnh lý hay gặp ởhậu môn - trực tràng:
4.1. Các viêm nhiễm, abcès và rò hậu môn-trực tràng:
Viêm nhiễm do các vi khuẩn đặc hiệu hay không đặc hiệu bắt nguổn từ trong ống hậu môn - trực tràng dẫn đến tụ mủ, có thể xuất hiện ra ngoài quanh lỗ hậu môn (abcès quanh hậu môn, abcès trong trực tràng vỡ vào trong ống và vỡ ra ngoài da tạo thành rò trực tràng).
Quá trình viêm nhiễm do các vi khuẩn không đặc hiệu tiến triển thường qua 3 giaiđoạn:
+ Giai đoạn đầu: Viêm tấy hốc Morgagni và các ống tuyến.
+ Giai đoạn abcès: Hình thành một ổ abcès khởi điểm ởkhoang tế bào dưới niêm mạc da của ống hậu môn hoặc ở giữa các lớp cơ thắt.
+ Giai đoạn vỡ abcès: Hoạc vỡ trực tiếp ra rìa xa lỗ hậu môn ngay hay còn hình thành abces thứ phát ở khoang tế bào bên cạnh rđi mói vỡ ra ngoài da tạo thành đường rò phức tạp.
4.2. Các abcès hậu môn trực tràng (abcès ano - rectal) có thể chia làm loại:
+ Abcès nông (abcès trong cơ thắt).
+ Abcès sâu (abcès ngoài cơ thắt, abcès hố ngồi - trực tràng).
+ Abcès cao thuộc khoang chậu hông dưới phúc mạc.
4.3. Các loại rò hậu môn (fistule anale):
căn cứ vào lỗ mở ở ngoài rìa hậu môn mà phânbiệt:
+ Trong cơ thắt (nông).
+ Qua cơ thát (trung gian).
+ Ngoài cơ thắt (sâu). .
Abcès hậu môn dẫn đến rò hậu môn, tiến triển mãn tính, ũhem đợt nặng lên. Lỗ rò luôn chảy dịch hôi, bẩn, có nhiều đợt viêm tấy sưng nóng đỏ đau.
Điều trị nội khoa thường không khỏi dứt điểm được, điều trị ngoại khoa cũng phức tạp và khó khăn ( nhất là với đường rò phức tạp nhiều nhánh).
4.4. Nứt kẽ hậu môn (fisure anale):
Thương tổn thường thấy là một nốt loét dài như đường nứt kẽ ởngay lỗ hậu môn, thường ởcực sau của ống hậu môn (90 %); kèm theo có co cứng phản xạ của cơ thắt ngoài và viêm nhánh thần kinh cùng. Bệnh chưa rõ nguyên nhân.
Thường ởnữ tuổi trung niên, táo bón và đẻ nhiều lần. Bệnh gây đau ghê gớm khi đi đại tiện.
4.5.. Bệnh trĩ (hémorroide)
Trĩ là hiện tượng dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch ởdưới niêm mạc ống hậu môn. Thường gây đau, chảy máu nhiều hay ít.
Thăm khám tại chỗ búi trĩ bằng nhìn, thăm trực tràng và soi hậu môn - trực tràng .
Cần phân biệt trĩ bệnh với trĩ triệu chứng. Nguyên nhân trĩ:
+ Phần lớn là không rõ nguyên nhân, hay gặp ở tuổi 30 - 60, phát sinh trong những điều kiện làm tăng áp lực ổ hậu môn hoặc ứ đọng các tĩnh mạch trĩ vốn đã không có van.
+ Các yếu tố thuận lợi:
- Táo bón kéo dài, u xơ tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, ho mãn tính,..
- Lao động trong điều kiện ngồi hay đứng lâu, mang vác nặng,...
- Chèn ép khung chậu do có thai nhiều lần, u sinh dục,...
- Tăng áp lực TM cửa trong xơ gan
- Do nhiễm khuẩn ống hậu môn làm hư hại thành tĩnh mạch.
Trong phân loại: Lấy đường răng lược (đường niêm mạc - da) làm mốc có:
+ Trĩ nội: Là búi trĩ xuất phát từ tĩnh mạch trĩ trên (TM trực tràng trôn), ởtrên
đường răng lược
+ Trĩ ngoại: Là búi trĩ xuất phát rừ TM trĩ dưới (TM trực tràng dưới), ởdưới đường răng lược.
+ Trĩ hỗn hợp : Cả 2 búi trên đều bị dãn.
Xếp loại theo cách của Bệnh viên Saint Mark ( Anh):
- Độ 1: Búi trĩ chưa qua cơ thắt hậu môn.
- Độ 2: Búi trĩ đã qua cơ thắt nhưng vẫn tự co vào hay đẩy vào được.
- Độ 3: Búi tri lòi ra liên tục, không đẩy vào hay tự co vào được.
4.6 Các khỏi u vùng hậu môn - trực tràng:
+ Các u lành hậu môn - trực tràng: Thường gặp hơn u ác tính. Có nhiều loại như u nhú, u tuyến, u mạch, u mỡ, u xơ,... các loại polype trục tràng hay gặp ở trẻ em đến với triệu chứng tự nhiên (hoặc khi táo bón) có ỉa máu tươi.
+U ác tính: ung thư ởhậu môn và trực tràng hay gặp, nhất là ở trực tràng. Triệu chứng cơ năng thường giống lỵ (càm giác mót rặn, ỉa máu kèm mũi nhày,...). Thăm trực tràng rất quan trọng để nhận biết ban dầu. Cần soi hậu môn - trực tràng và làm sinh thiết chẩn đoán.
4.7. Sa trực tràng (prolapsus du rectum) :
Sa trực tràng là hiện tượng một lớp niêm mạc hay toàn bộ thành ống trực tràng
- hậu môn tụt xuống qua vòng cơ thắt. Bệnh hay tái phát. Hay gặp nhất ở 2 giai đoạn đầu và cuối cùa cuộc đời (trẻ 1- 3 tuổi và người già).
Nguyên nhân thường do sự lỏng lẻo, chùng nhão của các tổ chức quanh trực tràng và của cơ thắt, đồng thời là sự gắng sức làm tăng áp lực ổ bụng một cách đột ngột gây ra.
+ saở trẻ nhỏ thường là sa niêm mạc, rất ít khi sa toàn bộ.
+ sa ở người già thường là sa toàn bộ.
4.8. Chít hẹp hậu môn - trực tràng :
Nguyên nhân có thể do chấn thương hay sẹo mổ cũ, hay nguyên nhân do viêm nhiễm vi khuẩn dặc hiệu (lao, giang mai, bệnh Nicolas - Favre).
4.9. Các dị tật bẩm sinh của hậu môn - trực tràng :
Đó là các trường hợp trẻ đẻ ra không có lỗ hậu môn hoặc có nhưng với lỗ mờ
bất thường ( hẹp, rò vào các tạng lân cận,...).
III. Tài liệu tham khảo :
1. Triệu chứng học ngoại khoa(1976). Trường dại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.
2. Bệnh học ngoại khoa sau dại học( 2001), Nhà xuất bản khoa học kĩ thuật.
3. Cẩm nang cho cán bỏ y tế cơ sở tập 1,2 (1984), Nhà xuất bản y học
4. Ngoại khoa tập 1( 1983), sách bổ túc sau đại học, Trường đại học Y Hà Nội.