Tỉ Lệ Thành Công Của Đặt Bóng Chèn Lòng Tử Cung Và So Với Các Kết Quả

Theo Hamamy [26], thai kỳ đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS với OR =5; theo tổng quan của Phạm Việt Thanh [29] cho thấy đa thai có OR = 2,4.

Sản phụ mang đa thai cũng khiến buồng tử cung giãn nhiều hơn so với sản phụ mang đơn thai, dẫn tới tăng nguy cơ BHSS do đờ tử cung. Vì vậy, cần chú ý các dấu hiệu của BHSS trước và trong quá trình chuyển dạ cuả sản phụ mang thai đa thai.

4.1.4. Về phương pháp đẻ

Theo Biểu đồ 3.4, sản phụ đẻ thường đường âm đạo chiếm tỉ lệ cao (75,76%). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó tại Việt Nam của Nguyễn Anh Tuấn, Đỗ Văn Tú, Nguyễn Thị Hiền[10, 59, 63].

Tác giả Combs nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của chuyển dạ cho thấy đẻ can thiệp đường thủ thuật âm đạo làm tăng tỷ lệ BHSS[64]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng những trường hợp đẻ phải can thiệp thủ thuật là những cuộc đẻ có yếu tố nguy cơ cao gây BHSS.

Sinh hỗ trợ thủ thuật là yếu tố nguy cơ BHSS với nguy cơ tăng OR từ 1,6 theo Cameron[27] đến OR = 2 theo Hamamy[26].

Theo Richa Saxena [65], trong quá trình sinh hỗ trợ thủ thuật bằng giác hút, việc tham gia rặn của sản phụ là cần thiết, một trong những nhược điểm của giác hút đó là không thể sử dụng giác hút trong trường hợp mẹ kiệt sức không thể rặn xuống nữa. Giúp sinh giác hút phải được thực hiện bởi bác sỹ sản khoa có kinh nghiệm và phải từ bỏ (ngừng) ngay nếu không tiến hành trôi chảy, thời gian quá 20 phút đã trôi qua, hoặc bị bật nắp quá 3 lần, hoặc 3 lần kéo liên tục mà không tiến triển hoặc sổ thai. Bác sỹ sản khoa phải xem giác hút là một thử nghiệm. Đó là diễn tiến đi xuống của đầu thai cùng với mỗi lần kéo. Nếu không có chứng cứ rõ ràng về việc đi xuống của đầu thai, phải xem xét cách sinh khác. Khi so sánh với forceps, giúp sinh giác hút được xem là ít gây tổn thương cho người mẹ. Ngoài ra, có thể hạn chế tối đa các biến chứng cho thai, nếu thầy thuốc tôn trọng các chống chỉ định của việc sử dụng giác hút.

Đẻ có hỗ trợ thủ thuật thường được chỉ định trong các trường hợp tiền sản giật, bệnh lý toàn thân của mẹ, thai suy, sẹo mổ cũ,…. Tất cả những tình trạng bệnh lý của mẹ, sự phù nề của đường sinh dục mẹ trong cuộc đẻ khó đều là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng đờ tử cung trong và sau đẻ. Những yếu tố này kết hợp làm tăng nguy cơ của BHSS[63].

4.1.5. Chỉ số huyết học của sản phụ

Theo Bảng 3.5, nghiên cứu này có 15 trường hợp (48,28%) có thiếu máu trước sinh, lượng huyết sắc tố trước sinh trung bình là 110,55 ± 19,22 g/L (74 – 143g/L); sau khi làm thủ thuật/ truyền máu có 24 trường hợp (68,97%) có huyết sắc tố dưới 110 g/L với lượng huyết sắc tố trung bình là 98,82 ± 14,9 g/L (70- 142/L).

Theo Hamamy, thiếu máu trước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ BHSS với OR=2[26].

Theo Karoshi và cs., người phụ nữ có thể bị BHSS, được định nghĩa là có ảnh hưởng nguy hại đến các dấu hiệu sinh tồn, nếu lượng Hb < 7g/dL trước sinh và sau đó chỉ mất có 200 ml[6].

Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng, thiếu máu nặng có thể làm suy yếu co thắt cơ tử cung do suy yếu việc chuyển tải hemoglobin và oxygen gây rối loạn chức năng các enzyme mô và tế bào[66].

Trong một nghiên cứu quan sát của Kaima về mối liên quan giữa BHSS và mức Hb lúc sinh, đã cho thấy rằng thiếu máu càng nặng thì lượng máu mất càng lớn và dự hậu càng xấu[66]. Nghiên cứu gồm mọi phụ nữ sinh một con, tuổi thai ≥ 38 tuần (dựa trên siêu âm 3 tháng đầu và/hoặc kỳ kinh cuối), được sinh mổ và có thiếu máu trung bình hoặc nặng. Thiếu máu được định nghĩa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới: nhẹ (Hb 10-10,9 g/dL), trung bình (Hb 7-9,9 g/dL), và nặng (Hb

<7).Sau khi đã loại trừ khỏi nghiên cứu những phụ nữ có các yếu tố nguy cơ đờ tử cung [chẳng hạn, tử cung quá căng, sinh con ≥ 5, tiền sử BHSS, khuynh hướng chảy máu, .v.v.], có 53 phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Kaima, BHSS do đờ tử cung nặng trong khi mổ lấy thai cần phải cắt tử cung cấp cứu xảy ra ở 39,6% (32/53) các phụ nữ bị thiếu máu nặng (Hb ≤ 7 g/dL)[66].

Dựa vào các thông số huyết động ta có thể biết được tình trạng mất máu của bệnh nhân. Đối với các trường hợp sản phụ BHSS, người bác sỹ không nên thụ động chờ kết quả xét nghiệm huyết học mới xử trí mà mà cần linh hoạt dựa vào tình trạng lâm sàng của sản phụ để chỉ định truyền máu[63]. Mặc dù vậy các chỉ số huyết học cũng giúp đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu hụt khối lượng tuần hoàn để có biện pháp bù máu kịp thời và chính xác cho sản phụ.

Theo Biguzzi và cs., trong một nghiên cứu thuần tập về các yếu tố nguy cơ BHSS ở 6.011 phụ nữ Italy, năm 2011, các tác giả tìm thấy rằng, mức Hb thấp trước

sinh là một yếu tố nguy cơ BHSS mới, có tiềm năng có thể sửa đổi[67]. Vì vậy việc điều trị thiếu máu trước sinh, nâng lượng Hb ≥ 110g/L có thể phòng ngừa và cải thiện BHSS.

4.2. Về kết quả điều trị

4.2.1. Về lượng máu mất

Theo kết quả thống kê trên tại Bảng 3.9 và Biểu đồ 3.5 trên 33 sản phụ BHSS, ta có kết quả tổng lượng máu mất trung bình là 695,45 ± 243,78 ml, trung bình lượng máu mất trước khi đặt bóng là 607,58 ± 182,71 ml, trung bình lượng máu mất thêm sau khi làm thủ thuật là 90,91 ± 39,31 ml. Có thể thấy lượng máu mất thêm sau khi làm thủ thuật so với lượng máu mất trước đó đã giảm hơn 5 lần. Trong số 33 trường hợp có 13 trường hợp sản phụ trước khi đặt bóng mất máu dưới 500ml, việc đặt bóng chèn lòng tử cung để dự phòng BHSS được áp dụng trong các trường hợp này. Theo kết quả nghiên cứu của Hồ Xuân Tam và cộng sự (2014), chèn bóng lòng tử cung bằng sonde Foley được dùng dự phòng BHSS cho 11 sản phụ có nguy cơ cao, tỉ lệ thành công trong lâm sàng là 95,4%, 4,6% bệnh nhân trong nghiên cứu này phải cắt tử cung để cầm máu [5].

Lượng máu mất thêm sau khi đặt bóng chèn lòng tử cung là 90,91 ± 39,31ml. Trong đó lượng máu mất thêm chủ yếu dao động trong khoảng từ 50 - 100 ml. Kết quả lượng máu mất thêm sau khi chèn bóng lòng tử cung này cao hơn so với một số nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Như Hà (2020) lượng máu mất thêm trung bình là 82,14 ± 22,83ml; Nguyễn Đình Tuyến (2019) lượng máu mất thêm trung bình sau khi làm thủ thuật đến khi chẩn đoán phương pháp thành công là 43,72ml (10 - 50ml)[55, 62]. Trong nghiên cứu này, có một số trường hợp khi đặt bóng chèn lòng tử cung thì bắt đầu có hiệu quả cầm máu, lượng máu chảy chưa dừng ngay mà vẫn còn hiện tượng chảy máu rỉ rả nên kết quả lượng máu chảy thêm sau khi làm thủ thuật có cao hơn so với các nghiên cứu khác được ghi nhận.

Trong số 33 sản phụ BHSS được ghi nhận có 3 trường hợp mất máu nặng trên 1000ml là 1200 ml, 1200ml và 1500 ml, trong đó trường hợp mất máu nặng nhất là 1500ml là trường hợp thất bại chuyển phẫu thuật. Như vậy, ở các trường hợp thành công thì tổng lượng máu mất dao động từ 500 - 1200ml. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuyến (2019), lượng máu mất tổng cộng trung bình là 768,78

± 90ml (630 - 990 ml) có 2 trường hợp thất bại với lượng máu mất lần lượt là 900 và 950ml, Nguyễn Thị Như Hà (2020), tổng lượng máu mất trung bình là 734 ± 180,80ml (550 - 1300 ml) và có 2 trường hợp thất bại phải chuyển phẫu thuật với

lượng máu mất lần lượt là 1130 và 1300 ml[55, 62]. Trong quá trình xử trí BHSS, số trường hợp phải truyền máu là 10/33 trường hợp (30,3%), trung bình lượng máu truyền chỉ cho 10 trường hợp này là 2.60 ± 0.84 đơn vị máu, còn lại các trường hợp khác chỉ truyền dịch đơn thuần ( dịch đẳng trương, dịch cao phân tử). Tỉ lệ sản phụ phải truyền máu trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu trước đó: Nguyễn Thị Như Hà (2020)[62] tỉ lệ sản phụ phải truyền máu là 90%, Aderoba và cộng sự (2016)[60] tỉ lệ sản phụ phải truyền máu là 72.1%. Trong nghiên cứu này, có 13 sản phụ mất máu chưa đến 500ml trước khi đặt bóng, việc đặt bóng Foley được thực hiện để dự phòng sớm BHSS, dẫn đến lượng máu mất không quá nhiều đến cần phải truyền máu. Lượng máu truyền phụ thuộc vào lượng máu mất và các chỉ số sinh tồn của sản phụ.

4.2.2. Về thời gian chẩn đoán BHSS

Theo Bảng 3.6, ta thấy sản phụ được chẩn đoán sớm BHSS trong vòng 1 giờ đầu sau sinh chiếm đa số với 32/33 (96,97%) trường hợp, 1 (3,03%) trường hợp sản phụ được chẩn đoán trong vòng 1 – 6 giờ đầu. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Gia Định năm 2020[54] là đa phần sản phụ được chẩn đoán BHSS sớm giờ thứ nhất, Nguyễn Thị Dung (2014)[68] có 53% trường hợp BHSS phát hiện trước 2 giờ từ khi sổ rau.

Thời điểm phát hiện BHSS có ý nghĩa rất quan trọng. Nó ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị sau đó và cả tính mạng của sản phụ và thai nhi. Càng phát hiện BHSS sớm thì tiên lượng bệnh nhân càng tốt, việc đưa ra hướng xử trí BHSS sẽ đơn giản và hiệu quả hơn so với những trường hợp phát hiện muộn, ít trường hợp nặng phải can thiệp truyền máu hoặc phẫu thuật. Ngược lại, khi sản phụ được phát hiện BHSS muộn thì khi đó sản phụ đã mất lượng máu lớn, có thể dẫn tới suy đa tạng, rối loạn đông máu, thậm chí tử vong. Trong nghiên cứu của Marie Pierre Bonnet đã chỉ ra rằng có tới 20% trường hợp tử vong mẹ do BHSS có thể được ngăn chặn nếu phát hiện kịp thời[69].

Xuất huyết đột ngột hoặc xuất huyết rỉ rả kéo dài đều là cấp cứu sản khoa. Phải can thiệp tích cực[32]. Điều này nói lên tầm quan trọng của việc thực hiện bảng kiểm theo dõi sau sinh. Cần theo dõi sau sinh 6 giờ, đặc biệt là 2 giờ đầu sau sinh[29]. Việc phát hiện BHSS chậm có thể dẫn đến thất bại trong điều trị nội khoa và xoa đáy tử cung.

4.2.3. Tỉ lệ thành công của đặt bóng chèn lòng tử cung và so với các kết quả nghiên cứu khác

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ thành công trong các nghiên cứu

Tác giả (năm)

Loại dụng cụ

Tỷ lệ thành công (%)

Condous (2003)

[47]

Bóng Blakemore

87,5

Trần Thị Lợi (2009)

[4]

Bóng sonde Foley

96,43

Nahar N (2009)

[70]

Bóng bao cao su

98,11

Hồ Xuân Tam (2014)

[5]

Bóng sonde Foley

95,4

Alouini (2015)

[21]

Bóng Bakri

Maya (2015)

[53]

Bóng bao cao su

100

Manisha Mathur (2017)

[71]

Bóng Barki

81,6

Aderoba A.K (2017)

[60]

Bóng bao cao su

88,6

Nguyễn Đình Tuyến (2019) [55]

Bóng sonde Foley

95,35

Nguyễn Gia Định (2020)

[54]

Bóng bao cao su

90,6

Nguyễn Thị Như Hà (2020) [62]

Bóng sonde Foley

93,33

Nghiên cứu này

Bóng sonde Foley

96,97

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 79 trang tài liệu này.

Theo như bảng 4.1, có thể thấy kết quả nghiên cứu thu được cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đó.

Theo Herrick và cộng sự (2017), từ năm 2012 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo “Sử dụng bóng chèn buồng tử cung điều trị đờ tử cung khi các thuốc co hồi tử cung không có sẵn hoặc không có hiệu quả"[72].

Theo Revert và cs., chèn bóng lòng tử cung trong thực hành lâm sàng thường quy làm giảm rõ rệt các thủ thuật xâm lấn để điều trị BHSS ở những sản phụ sinh đường âm đạo[61]. Chèn bóng trước khi có rối loạn đông máu sẽ làm tăng tỷ lệ thành công.

Theo Cekmez (2015) việc kết hợp thắt động mạch tử cung và mũi khâu B- Lynch với chèn bóng buồng tử cung có lẽ là phương pháp tốt nhất[73].

Theo Sebastien và cs., trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2020, với 91 nghiên cứu bao gồm 4729 phụ nữ, dường như các bóng chèn bao cao su có tỷ lệ thành công cao hơn bóng Bakri trong xử trí BHSS.[74]Theo tác giả, có hai cách giải thích. Cách giải thích thứ nhất: ở các nơi nguồn lực thấp, những người đỡ đẻ có khuynh hướng sử dụng bóng chèn bao cao su sớm hơn, vì chèn bóng lòng tử cung có thể là lựa chọn duy nhất có sẵn. Ở các nơi nguồn lực cao, ở đó không có các nghiên cứu về chèn bóng bao cao su, có nguồn nhân lực nhiều hơn và nhiều lựa chọn điều trị, tuy nhiên BHSS có thể phức tạp hơn hoặc nặng hơn khi một dụng cụ bóng chèn được đưa vào sử dụng. Có chứng cứ mạnh mẽ gợi ý rằng, thời gian kéo dài từ khi bắt đầu chảy máu cho đến khi đặt bóng dẫn đến các dự hậu xấu hơn. Cách giải thích thứ hai: những phụ nữ ở các nước có thu nhập cao có thể được đặt bóng chèn như một biện pháp tạm thời trước khi làm thuyên tắc mạch hoặc trước khi làm các biện pháp khác. Những trường hợp này được xem là thất bại điều trị trong tổng quan hệ thống này. Bất kể bối cảnh, các tỷ lệ thành công của chèn bóng lòng tử cung là >80%. Điều đáng lưu ý là, các tỷ lệ thành công của bóng Bakri và bóng bao cao su là tương tự nhau ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (86,4% so với 90,4%). Điều này gợi ý rằng, chèn lòng tử cung bằng bóng bao cao su ít nhất cũng thành công như bóng Bakri và các tỷ lệ thành công có thể tùy thuộc vào bối cảnh (nguồn lực) hơn là vào dụng cụ bóng chèn.

Tuy nhiên bóng chèn lòng tử cung vẫn chưa được sử dụng rộng rãi và chưa có sẵn ở các cơ sở y tế. Vì vậy, ở Việt Nam hiện nay các nghiên cứu đang tập trung sử dụng các phương tiện dễ kiếm như sonde Foley, bóng bao cao su,… với giá thành rẻ và tỉ lệ thành công cao [4, 5, 44, 54, 49]. Đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở có thể áp dụng phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung để dự phòng sớm BHSS do đờ tử

cung, hoặc đặt bóng chèn lòng tử cung để giảm thiểu lượng máu chảy của bệnh nhân trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cấp cứu đến tuyến y tế cao hơn.

4.2.4. Số trường hợp thất bại. Các yếu tố ảnh hưởng tới điều trị thất bại

Bảng 3.11 và 3.12 cho thấy trong nghiên cứu này có 1 trường hợp thất bại sau khi thực hiện thủ thuật: sản phụ này trên 35 tuổi, mang thai thiếu tháng (36 tuần), mang thai lần 4, đơn thai, trước đó đã có 1 lần sinh non, có thiếu máu trước sinh, thời gian chẩn đoán BHSS là trong giờ đầu tiên, cân nặng trẻ sơ sinh là 2800g, lượng máu mất tổng là 1500ml, tổng lượng máu truyền là 3 đơn vị máu. Sản phụ này sau khi đặt bóng thấy hiệu quả cầm máu không tốt, lượng máu chảy ra không giảm so với trước khi làm thủ thuật nên đã được chuyển phẫu thuật. Do vậy nên các trường hợp BHSS sau khi làm thủ thuật chèn bóng lòng tử cung cần được theo dõi sát sao toàn trạng, các chỉ số huyết dộng trên lâm sàng để phát hiện sớm các trường hợp còn chảy máu trong buồng tử cung. Nếu buồng tử cung của sản phụ quá lớn thì hiệu quả chèn ép của bóng bị giảm, dẫn tới khả năng cầm máu của cũng sẽ bị giảm theo, có thể bị chảy máu ồ ạt khi bóng không thể chiếm hết toàn bộ buồng tử cung.

Ở các nghiên cứu khác, các trường hợp thất bại trong chèn bóng lòng tử cung bằng sonde Foley có các đặc điểm như sau:

- Nguyễn Thị Như Hà (2020)[62]: cả 2 trường hợp thất bại có thai phụ trên 35 tuổi, thời gian chẩn đoán BHSS là 15 phút, lượng máu mất tổng cộng lần lượt là 1130ml và 1300ml, đều phải truyền 2 đơn vị máu. Lượng dịch bơm là 159ml và 180ml không đủ áp lực để có tác dụng cầm máu, nên sau 15 phút lưu bóng không có hiệu quả đã được chuyển phẫu thuật.

- Nguyễn Đình Tuyến (2019)[55]: 2 trường hợp thất bại có thời gian chẩn đoán BHSS là 5 phút và 7 phút, được theo dõi tại phòng sinh là 3 giờ và 5 giờ, lượng máu mất tổng cộng là 900ml và 1450ml. Nguyên nhân gây BHSS của 2 trường hợp này được cho là do tử cung co gò kém, do đó lượng dịch bơm 180ml có thể tạo áp lực không đủ để có tác dụng cầm máu hay ống dẫn lưu theo dõi lượng máu chảy ra từ lòng tử cung bị nghẽn nên hiệu quả cầm máu giảm.

- Trần Thị Lợi (2009)[4]: 2 trường hợp thất bại có các yếu tố nguy cơ gây BHSS như tình trạng đa ối, rau bám thấp, thời gian theo dõi tại phòng sinh dài là 32 giờ và 47 giờ. Thời gian chẩn đoán BHSS là 10 phút, lượng máu mất tổng cộng là từ 1200 - 1500ml. Nguyên nhân BHSS được cho là do chảy máu từ vị trí rau bám và do tử cung co hồi kém nên lượng dịch bơm vào không đủ để tạo áp lực cầm máu.

Một số nghiên cứu khác trên thế giới đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung: tuổi thai phụ ≥35, thai to, sản phụ sinh mổ[60, 61]. Nguyên nhân dẫn đến thất bại của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung khác nhau ở mỗi sản phụ, vậy nên trong quá trình thực hiện kỹ thuật cần theo dõi kỹ các diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ để có thể sớm đưa ra quyết định phù hợp.

Trong nghiên cứu của Trần Thị Lợi, Nguyễn Thị Minh Tuyết về chèn lòng tử cung bằng bóng Foley, có 2 trường hợp thất bại[4]. Một trường hợp được xử trí thắt động mạch tử cung thành công và bảo tồn tử cung; một trường hợp được thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị không thành công, phải cắt tử cung.

Theo John R. Smith, việc thắt động mạch chậu trong (hạ vị) có thể hiệu quả để làm giảm chảy máu từ mọi nguồn trong phạm vi đường sinh dục bằng cách làm giảm áp lực mạch ở tuần hoàn mạch chậu [12]. Một nghiên cứu cho thấy rằng, áp lực mạch giảm 77% nếu thắt một bên và giảm 85% nếu thắt hai bên. Thực hiện thắt động mạch chậu trong thì khó hơn nhiều, đi kèm nhiều hơn với việc tổn thương các cấu trúc lân cận và ít khả năng thành công hơn so với việc thắt động mạch tử cung. Một nghiên cứu báo cáo rằng, tỷ lệ thành công là 42%. Ở những bệnh nhân được thắt động mạch chậu trong, thường thì đã thất bại với thắt động mạch tử cung trước đó rồi. Những điều kiện tiên quyết cho kỹ thuật thắt động mạch chậu trong bao gồm: tình trạng bệnh nhân ổn định, phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm về kỹ thuật này và bệnh nhân có nguyện vọng duy trì khả năng sinh đẻ[12].

Việc xử trí BHSS cần nhanh chóng để tránh mất máu nhiều, dẫn đến rối loạn đông máu khó điều trị. Để tránh thất bại trong điều trị BHSS kể cả trong chèn bóng lòng tử cung, tôi cho rằng, cần có bảng kiểm các giai đoạn BHSS theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ 2015[31].

Theo quan điểm của Julianna, để tránh thất bại trong việc bơm phồng/làm đầy, có thể sử dụng hai hoặc ba bóng bao cao su cùng nhau để tăng cường sức mạnh của bóng, tránh rách vỡ bóng[75]. Trước khi luồn bóng vào buồng tử cung, người làm thủ thuật có thể bơm phồng/làm đầy khoảng 15 - 25 ml, sau đó đưa đầu ống thông lên theo chiều thẳng đứng, thủ thuật này có thể giúp phát hiện rách vỡ bóng hoặc dịch chảy lùi do cột chỉ không chặt.

Theo Ferrazzani, chèn bóng lòng tử cung là kỹ thuật có thể thực hiện dễ dàng và có thể làm ngừng chảy máu khoảng 80% của các phụ nữ (90% sau sinh đường

Xem tất cả 79 trang.

Ngày đăng: 19/03/2024