Quy Trình Ghép Tế Bào Gốc Từ Máu Dây Rốn Điều Trị Bệnh Lơ Xê Mi

+ Hệ thống xét nghiệm định nhóm máu ABO, Rh(D) tự động trên Gelcard.

- Trang thiết bị phục vụ việc xét nghiệm và đánh giá bệnh nhân:

+ Hệ thống đếm tế bào dòng chảy Navios của hãng Beckman Coulter (phân loại miễn dịch chẩn đoán bệnh lơ xê mi)

+ Máy xét nghiệm sinh hóa AU5800 của hãng Beckman Coulter đánh giá chức năng gan, thận, điện giải, chuyển hóa đường, lipid, chuyển hóa sắt, chỉ số nhiễm trùng.

+ Hệ thống ELISA sàng lọc bệnh lý viêm gan.

+ Hệ thống Luminex của hãng Immucor xét nghiệm HLA và kháng thể anti-HLA

+ Máy đếm tế bào tự động DxH800 của hãng Beckman Coulter.

+ Máy Real time-PCR ABI Q5 Quantstudio xét nghiệm đo tải lượng CMV, xét nghiệm chimerism đánh giá chuyển đổi tế bào sau ghép.

+ Hệ thống BD Bactec nuôi cấy và định danh vi khuẩn tự động.

+ Hệ thống xét nghiệm định nhóm máu ABO, Rh(D) tự động trên Gelcard.

+ Hệ thống đọc công thức nhiễm sắc thể trên kính hiển vi có chụp ảnh và phần mềm phân tích của CARL ZEISS.

+ Máy PCR của hãng Veriti.

+ Quầy lạnh.

+ Máy lắc ủ nhiệt Thermomixer compact của hãng Eppendorf.

+ Ống nghiệm Eppendorf, pipet Mann, đầu côn nhỏ.

2.2.4.3. Hóa chất - sinh phẩm

 Hóa chất - sinh phẩm để tách chiết ADN

- Dung dịch ly giải HC

- Cồn 96-100°

- Cột QIAamp spin

- Tuýp 2 ml

- Buffer AL, buffer AW1 và buffer AW2

- Qiagen protease

- Dung môi hòa tan protease

 Hóa chất - sinh phẩm để xét nghiệm HLA bằng kỹ thuật PCR-SSO;

- Lifecodes Primer đặc hiệu từng locus;

- Lifecodes probe đặc hiệu từng locus;

- Taq polymerase;

- Streptavidine-PE;

- Đệm Wash Buffer;

- Nước vô trùng loại bỏ DNAase.

 Hóa chất - sinh phẩm để xét nghiệm Anti-HLA trên hệ thống Luminex;

- Bộ kit sàng lọc LMX screening của hãng Immucor;

- Bộ kit định danh ID1 cho kháng thể class I, ID2 cho kháng thể class II của hãng Immucor.

 Hóa chất - sinh phẩm để xét nghiệm CD34;

- Stem kit Beckmann Coulter;

 Hóa chất - sinh phẩm để xét nghiệm nuôi cấy cụm;

- Methocult classic 4434 của Stemcell technologies.

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu của hãng Beckman Coulter

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, nhuộm hóa học tế bào

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm PCR phát hiện đột biến di truyền đặc hiệu với các nhóm gen: FLT3-ITD, FLT3-TKD, NPM1-MutA,

BCR/ABL p210, BCR/ABL p190, AML1/ETO, E2A-PBX1, MLL- AF4, TEL-AML1.

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm real time PCR gồm bộ kit GenDx KMR đánh giá chuyển đổi tế bào người cho và người nhận sau ghép.

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm sinh hóa chức năng gan, thận, điện giải, chuyển hóa đường, lipid, chuyển hóa sắt, chỉ số nhiễm trùng. của bệnh nhân trong và sau ghép.

Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm vi sinh CMV, HBV, HCV, HIV, bằng Hóa miễn dịch phát quang và sinh học phân tử

 Hóa chất – sinh phẩm cho xét nghiệm định nhóm máu ABO, Rh(D)

 Hóa chất – sinh phẩm gồm bộ các dấu ấn cho xét nghiệm phân loại miễn dịch chẩn đoán bệnh lơ xê mi bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy.

2.2.5. Các quy trình kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng

2.2.5.1. Quy trình tìm kiếm máu dây rốn

- Bệnh nhân tại khoa lâm sàng được xét nghiệm HLA độ phân giải cao với 3 locus HLA-A, -B và -DRB1, xét nghiệm kháng thể anti- HLA trên hệ thống Luminex.

- Xét nghiệm nhóm máu ABO/Rh(D), đo cân nặng.

- Gửi chỉ định tìm kiếm máu dây rốn cộng đồng đến Ngân hàng Tế bào gốc, Viện Huyết học-Truyền máu TW.

- Xác định các đơn vị máu dây rốn cộng đồng đủ tiêu chuẩn về liều tế bào có nhân, liều tế bào CD34, mức độ hòa hợp HLA, nhóm máu. Các đơn vị được xếp theo thứ tự ưu tiên về mức độ hòa hợp HLA, liều tế bào, nhóm máu, không ảnh hưởng bởi kháng thể anti-HLA nếu có.

- Khoa lâm sàng dựa trên kết quả tìm kiếm để lựa chọn, và chuẩn bị ghép với mẫu có mức độ hòa hợp HLA tốt nhất và liều tế bào CD34, liều tế bào có nhân phù hợp nhất.

- Tiến hành hội chẩn Viện để Hội đồng khoa học đồng ý sử dụng đơn vị máu dây rốn phù hợp nhất đã lựa chọn.

2.2.5.2. Quy trình ghép tế bào gốc từ máu dây rốn điều trị bệnh lơ xê mi

- Quy trình lựa chọn bệnh nhân ghép tế bào gốc từ máu dây rốn tại khoa Ghép tế bào gốc: lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã mô tả ở phần “Đối tượng nghiên cứu”.

- Quy trình điều kiện hóa:

+ Sử dụng phác đồ điều kiện hóa với Busulfan/Fludarabin/ Etoposide liều cụ thể như sau [84]:

o Busulfan 120 mg/m2/ngày D-8 đến D-5, truyền tĩnh mạch chia 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ, trong vòng 2 giờ.

o Fludarabin 40 mg/m2/ngày D-8 đến D-3, truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày trong vòng 1 giờ.

o Etoposide 15 mg/kg/ngày D-4 đến D-2, truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày trong vòng 4 giờ.

B: busulfan, F: fludarabine, E: etoposide

Hình 2.1. Phác đồ điều kiện hóa không có ATG

+ Bổ sung globulin kháng thể bào tuyến ức để chống thải ghép cho một số trường hợp.

o ATG (thỏ) 15 mg/kg/ngày D-11 đến D-9, truyền tĩnh mạch trong vòng 4 giờ, khởi đầu chậm sau đó tăng tốc độ dần, trong quá trình truyền sử dụng các thuốc hỗ trợ chống dị ứng gồm methylprednisolon 1 mg/kg, diphenhydramin

người lớn 10-20 mg, trẻ em 5-10 mg tùy mức độ dị ứng.

B: busulfan, F: fludarabine, E: etoposide

Hình 2.2. Phác đồ điều kiện hóa có ATG

- Quy trình ghép tế bào gốc từ máu dây rốn:

+ Đơn vị tế bào gốc được ghép vào ngày D0 của quá trình điều kiện hóa.

+ Khối tế bào gốc được vận chuyển từ kho lưu trữ đông lạnh đến buồng bệnh bằng bình vận chuyển chuyên dụng.

+ Rã đông khối tế bào gốc đông lạnh trong bể ổn nhiệt 37°C đến khi tan hoàn toàn trong thời gian 3-5 phút.

+ Dùng bơm tiêm 10 ml rút nhiều lần tế bào gốc trong túi tế bào gốc (25ml) và tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch. Dùng nhiều bơm 10 ml hút dung dịch NaCl 9 ‰ (tổng thể tích khoảng 100ml) để tráng túi và tiếp tục tiêm tĩnh mạch để lấy hết số lượng tế bào còn sót lại trong túi.

+ Tất cả quy trình được thực hiện đảm bảo vô khuẩn.

- Quy trình điều trị dự phòng ghép chống chủ:

+ Sử dụng cyclosporin A (từ ngày D-4 và duy trì mức nồng độ trong máu là 200 ng/ml) hoặc tacrolimus (từ ngày D+1 và duy trì mức nồng độ trong máu là 7-10 ng/ml) trong tối thiểu 6 tháng.

+ Kết hợp mycophenolate mofetil 15-40 mg/kg/ngày từ D+1 đến ngày D+35 hoặc methotrexate 5 mg/m2/ngày D+1, D+3, D+6.

- Quy trình điều trị sau ghép:

+ Chăm sóc toàn diện trong phòng áp lực dương,

+ Vệ sinh răng miệng hàng ngày, theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, trọng lượng cơ thể, đảm bảo dinh dưỡng và cân bằng dịch vào ra.

+ Sử dụng thuốc huy động bạch cầu G-CSF liều 5 µg/kg/ngày từ ngày D+1 đến khi bạch cầu hạt trung tính > 0,5 G/l, có thể tăng liều lên 10 µg/kg/ngày nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt giảm bạch cầu hạt để rút ngắn thời gian hồi phục bạch cầu.

+ Theo dõi, đánh giá các tổn thương da, niêm mạc, các cơ quan do phác đồ điều kiện hóa, bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng, thiếu hụt các tế bào máu (thiếu máu, xuất huyết) để điều trị kịp thời.

- Quy trình theo dõi mọc mảnh ghép:

+ Theo dõi hồi phục tế bào máu bằng tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hằng ngày.

+ Với trường hợp ghép cùng giới tính, theo dõi chimerism bằng kỹ thuật real time-PCR thời điểm 15 ngày-1 tháng/lần.

+ Trong trường hợp ghép khác giới tính, theo dõi chuyển đổi nhiễm sắc thể giới tính vào thời điểm mỗi 15 ngày-01 tháng/lần bằng kỹ thuật FISH.

+ Theo dõi chuyển đổi nhóm máu ABO hàng tháng.

- Đánh giá mức độ lui bệnh:

+ Tiến hành hàng ngày trong giai đoạn nằm viện và các đợt khám lại sau ghép.

+ Đánh giá về đặc điểm lâm sàng: mức độ thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, gan, lách, hạch, thâm nhiễm.

+ Đánh giá đặc điểm tế bào máu ngoại vi.

+ Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương đánh giá mức độ của tế bào ác tính vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9

tháng, 12 tháng sau ghép.

- Quy trình theo dõi và xử trí biến chứng sau ghép:

+ Chỉ định truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 80 g/l, truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 20 G/l hoặc khi có triệu chứng liên quan đến giảm các tế bào máu. Nếu bất đồng nhóm máu, lựa chọn nhóm máu để truyền theo hướng dẫn của Hội ghép tủy Châu Âu (EBMT 2019) [107]:

o Giai đoạn chưa truyền tế bào gốc: truyền máu cùng nhóm ban đầu của bệnh nhân.

o Giai đoạn mới truyền tế bào gốc chờ mọc ghép: theo hướng dẫn như bảng 2.1 [107]:

o Giai đoạn sau khi mọc ghép và chuyển đổi nhóm máu ổn định: truyền máu theo nhóm máu của đơn vị máu dây rốn.

Bảng 2.1. Lựa chọn nhóm máu để truyền khối hồng cầu và khối tiểu cầu

Nhóm máu người hiến