Theo Dõi Có Thai Lại Sau Điều Trị Chửa Sẹo Mổ Lấy Thai

- Nạo hút buồng tử cung sau điều trị nội khoa:

Có thể nạo hút BTC sau khi hủy thai và nút mạch tử cung. Tạ Thị Thanh Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành công sau khi hủy thai và nút mạch tử cung [34]. Theo Timor - Tritsch tỷ lệ biến chứng là 29,5% [35].

1.4.2.2. Ngoại khoa

- Phẫu thuật mổ mở:

Trước thập niên 80 của thế kỉ XX, GEU phải điều trị ngoại sản, chỉ mổ mở lấy khối chửa, cắt vòi tử cung hay cắt tử cung khi khối chửa trên từng ca bệnh cụ thể.

Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:

+ Người bệnh đến trong tình trạng băng huyết

+ Đã đủ con

Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung bán phần thấp [14,15,23].

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 93 trang tài liệu này.

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp chửa SMLT xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi xử trí chửa SMLT có thể thực hiện được an toàn, nên cân nhắc như một phương pháp xử trí. Thời gian phẫu thuạt lâu trung bình 113,4 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày [36].

1.4.3. Phương pháp nút mạch‌

- Nút mạch tử cung đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm Doppler có tăng sinh nhiều mạch máu nút mạch tử cung có hiệu quả, khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng [29].

- Nút mạch tử cung kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: Trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó nút

mạch tử cung cho hiệu quả cao. Đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau xử trí MTX, khối thai đã giảm kích thước, ß-hCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo thì nút mạch tử cung có kết quả tốt [6]. Timor - Tritsch tỷ lệ biến chứng của phương pháp này là 44% [3].

- Nút mạch tử cung sau đó nong nạo: nút mạch tử cung là biện pháp tốt nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [34,37].

- Nút mạch tử cung và phẫu thuật: Theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp nút mạch tử cung chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản [38].

1.4.4. Tiến triển và biến chứng:‌

Chửa SMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [6]:

- Loại thứ nhất túi thai tại SMLT phát triển hướng về phía buồng tử cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi MLT. Hình thái này cần theo dõi liên tục thai phát triển về phía BTC.

- Loại thứ hai túi thai cắm sâu trong khe hở SMLT. Tiến triển nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tình trạng của người bệnh [1,6].

Timor - Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán chửa SMLT được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2 trường hợp vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần, đều phải truyền máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định chửa SMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [35]. Một tạp chí của Hoa Kỳ năm 2012 đa đồng thuận khái niệm thai ở sẹo mổ cũ và rau cài răng lược sớm và không có ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm này. Rau cài răng lược sớm được chẩn đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ và khuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường hợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [3,6,39].

1.4.5. Theo dõi sau điều trị‌

1.4.5.1. Theo dõi quá trình điều trị:

Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và nút mạch tử cung phải theo dõi sát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu âm đạo, theo dõi nồng độ ß-hCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới khi ß-hCG trở về bình thường khoảng 6 đến 10 tuần [16]. Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tời khi khối này biến mất. Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [40].

1.4.5.2. Theo dõi có thai lại sau điều trị chửa sẹo mổ lấy thai

Người bệnh đã bị chửa SMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung và phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể xảy ra [39,41]. Nếu có cần thực hiện MLT và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 - 34 tuần [6]. Khi có thai lại nên mổ chủ động khi thai có thể sống độc lập ở bên ngoài.

Theo Timor - Tritsch (2021) trong số 105 trường hợp mang thai lại sau điều trị GEU ở sẹo MLT có 36/105 (34,3%) trường hợp mang thai “chửa sẹo mổ lấy thai tái phát”, với 27 phụ nữ bị tái phát một lần và ba phụ nữ bị tái phát nhiều lần [41].

Khuyến cáo người bệnh không được mang thai sau chửa SMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu mang thai xảy ra nên được MLT chủ động khi thai có thể sống độc lập ở bên ngoài [6,40].

1.5. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai‌

1.5.1. Trên thế giới‌

Nghiên cứu của I.E.Timor - Tritsch và cộng sự năm 2016 [35]

Tác giả thực hiện nghiên cứu hồi cứu các hình ảnh siêu âm lưu trữ. Mục tiêu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chửa sẹo mổ lấy thai và thai trong tử cung giai đoạn đầu của thai kỳ (5 - 10 tuần). Nghiên cứu kiểm tra giả thiết: trên siêu âm 3 tháng đầu vị trí tương đối của trung tâm túi thai đến điểm giữa

của tử cung dọc theo một đường dọc giữa lỗ ngoài CTC và đáy tử cung có thể sử dụng phát hiện sớm chửa SMLT.

Cho kết quả hầu hết chửa SMLT đặt gần với trục trung tâm của tử cung với giá trị trung bình (-10,6mm) thai trong buồng tử cung nằm xa trục giữa của tử cung. Kết quả này có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 98,9%. Vì vậy vị trí túi thai liên quan đến trục trung tâm của tử cung có thể được sử dụng như 1 phương pháp dễ dàng cho sự phân biệt chửa SMLT và thai trong tử cung.

Nghiên cứu của W.Zhang và cộng sự 2021 [42]

Nghiên cứu hồi cứu trên 134 bệnh nhân được chẩn đoán GEU ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Third Affiliated của Đại học Y khoa Quảng Châu. Nghiên cứu cho kết quả: nạo tử cung có hướng dẫn bằng siêu âm có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị tốt hơn cho thai kỳ có sẹo loại I và II. Thuyên tắc động mạch tử cung hoặc siêu âm hội tụ cường độ cao trước khi Nạo có thể làm giảm chảy máu tử cung, trong khi thuyên tắc động mạch tử cung trước khi mổ mở bụng không làm giảm chảy máu tử cung.

1.5.2. Tại Việt Nam‌

Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011 [33]

Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010. Nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao.

Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013 [32]

Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012. Nghiên cứu cho kết quả hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần.

Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà năm 2021 [19]

Nghiên cứu trên 88 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT dưới 12 tuần điều trị tại Bệnh viện san nhi Nghệ An từ 2018 - 2020. Nghiên cứu cho kết quả: thai bám sẹo mổ cũ có tuổi thai < 6 tuần, nồng độ β-hCG < 5000 UI/l, tỷ lệ

thành công 100%. Hút thai đơn thuần chiếm 21,6% tỷ lệ thành công 84,2% thành công nhóm tuổi thai < 7 tuần. Điều trị MTX đơn thuần hoặc phối hợp tỷ lệ thành công 100%. Phương pháp phẫu thuật chiếm 13,6%, tỷ lệ thành công 83,3%, chủ yếu bệnh nhân đủ con, tuổi>35 có tuổi thai >8 tuần, tăng sinh mạch. Biến chứng chảy máu xảy ra ở nhóm thất bại điều trị.

Nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào năm 2022 [7]

Nghiên cứu tiến cứu trên 39 bệnh nhân thai 8 - 10 tuần tuổi được chẩn đoán chửa SMLT điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 8/2020 đến tháng 7/2021. Nghiên cứu cho kết quả: Tỉ lệ hút thai thành công của nhóm chửa trên SMLT tuổi thai 8 - 10 tuần là 89,7%; nhóm hút thai đơn thuần là 93,1%, nhóm MTX+ hút chiếm 70%. Có 5 trường hợp (chiếm 13,0%) phải chuyển mổ mở để cầm máu và lấy khối hỗn hợp rau và máu, bảo tồn tử cung. Kết quả hút thai cho thấy 38/39 bệnh nhân được hút hết túi thai, chiếm tỉ lệ 97%.

Chương 2:‌

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu‌

Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ mang thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ, điều trị bằng hút thai tại Khoa Phụ ngoại - A5, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ ngày 01/07/2020 đến ngày 30/06/2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu‌

- Thai phụ được chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai dưới siêu âm theo tiêu chuẩn RCOG 2014 với tuổi thai dưới 12 tuần.

- Tiền sử khỏe mạnh, không có bệnh nội ngoại khoa cấp tính nặng.

- Được xử trí chửa sẹo mổ lấy thai bằng phương pháp hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ các tham số nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ‌

- Các trường hợp được chẩn đoán là chửa ở sẹo mổ lấy thai nhưng: đang sẩy thai, đã vỡ đang chảy máu.

- Các trường hợp chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ nhưng đã được điều trị bằng bất kỳ phương pháp nào trước khi vào khoa Phụ ngoại A5.

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cho nghiên cứu này.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu‌

- Thời gian: Bắt đầu: 01/07/2020

Kết thúc: 30/06/2021

- Địa điểm: Khoa Phụ ngoại A5 - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, BVPSHN

2.3. Phương pháp nghiên cứu‌

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:‌

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, không đối chứng.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu‌

Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên. Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 86 bệnh án của bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.

2.4. Các biến số nghiên cứu‌

Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu được tính theo năm dương lịch.

- Nghề nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: chưa chồng, có chồng, ly thân, ly hôn.

- Tiền sử sản khoa:

+ Số lần mổ lấy thai: lần

+ Thời gian giữa lần MLT gần nhất với lần có thai này: tháng

+ PARA:

P: số lần sinh con đủ tháng A: số lần sinh con thiếu tháng

R: số lần sảy thai tự nhiên hoặc phá thai A: số con hiện còn sống

- Tuổi thai tính theo tuần, phần thiếu của tuần tính theo ngày.

* Triệu chứng lâm sàng chửa ở sẹo mổ lấy thai:

- Triệu chứng toàn thân: bình thường, da niêm mạc nhợt, mệt mỏi. Trường hợp GEU ở sẹo mổ lấy thai vỡ chảy máu thì bệnh nhân có triệu chứng choáng: mạch nhanh, huyết áp hạ.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chậm kinh: ghi rõ số ngày, < 42 ngày, < 49 ngày, ≥ 49 ngày

+ Ra máu âm đạo: thấm băng vệ sinh hàng ngày, rong kinh

+ Băng huyết: lượng máu ra trên 300ml.

+ Đau bụng hạ vị: thường xuyên, không thường xuyên, liên tục

+ Không triệu chứng: người bệnh đi khám và được phát hiện chửa ở sẹo mổ lấy thai mà không có các triệu chứng cơ năng trên.

- Triệu chứng thực thể:

+ Đặt mỏ vịt: tử cung to không tương xứng với tuổi thai, bệnh nhân rất đau khi di động tử cung.

+ Khám âm đạo bằng tay kết hợp sờ nắn trên bụng: CTC, thân TC mềm, tử cung to không tương xứng với tuổi thai,

* Triệu chứng cận lâm sàng chửa ở sẹo mổ lấy thai:

- Nồng độ β-hCG trước khi hút thai: mIU/ml

- Siêu âm đường âm đạo, thông tin đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu: tuổi thai, vị trí khối chửa; Doppler xác định sự đâm xuyên của các gai rau. Phải quan sát được toàn bộ CTC, ep tử cung, vùng SMLT, BTC. Buồng tử cung và ống CTC không có túi thai. Túi thai nằm tại vùng SMLT: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung hoặc nằm một phần trong BTC và một phần trong thành trước tử cung vùng SMLT.

- Vị trí khối thai:

+ Khối thai lồi về phía BTC: túi thai nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung, không lồi nhiều về phía bàng quang.

+ Khối thai nằm trên cơ tử cung: một phần túi thai nằm trong BTC và một phần nằm trong thành trước tử cung.

+ Khối thai lồi về phía bàng quang: túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử cung, lồi vào bàng quang.

- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:

+ Ít hoặc không tăng sinh mạch: mạch máu rải rác quanh túi thai, đặc biệt vị trí SMLT.