Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez 11

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai 28

Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất 29

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo 30

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng 31

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng 32

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 93 trang tài liệu này.

Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm 33

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai 34

Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm 34

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí 36

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch 36

Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm 37

Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35) 38

Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí 39

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai 40

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai 41

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai 42

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị 42

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai .. 43 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai 44

Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước 45

Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu 47

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu 50

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021 26

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút 26

Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 27

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 30

Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí 32

Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm 35

Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai 4

Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo 7

Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt trước 7

Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai 8

ĐẶT VẤN ĐỀ‌

Chửa sẹo mổ lấy thai là hiện tượng rau thai làm tổ trên cơ tử cung tại vùng sẹo mổ lấy thai, một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung (GEU) [1]. Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978, triệu chứng giống như một trường hợp sẩy thai băng huyết [2]. Từ đó tới năm 2001, có thêm 18 trường hợp được công bố. Sau đó số liệu về các trường hợp này đã tăng nhanh. Một tài liệu ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ dưới 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 - 1/2500 thai phụ [3].

Chửa sẹo mổ lấy thai gây biến chứng nếu không được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử cung và đặc biệt là băng huyết, đe dọa tính mạng người bệnh. Đến nay, ngành sản khoa vẫn chưa có phác đồ xử trí cụ thể cho các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai. Thái độ xử trí dựa vào tuổi thai, vị trí túi thai, toàn trạng người bệnh khi nhập viện [1,4,5].

Xử trí ngoại khoa là phương pháp can thiệp triệt để nhất nhưng đã có những trường hợp chảy máu nhiều dẫn đến phải cắt tử cung [6]. Can thiệp ngoại khoa tối thiểu là hút thai kết hợp với siêu âm, áp dụng cho những tuổi thai chưa lớn, phần nào tránh được phẫu thuật, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã áp dụng nhiều phương pháp xử trí chửa sẹo mổ lấy thai, trong đó việc xử trí thai chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần đã có những kết quả khích lệ [7, 8, 9].

Xuất phát từ thực tiễn chẩn đoán GEU khi thai dưới 12 tuần ở sẹo mổ lấy thai còn nhiều khó khăn, phương pháp điều trị còn nhiều tranh cãi chưa được thống nhất. Cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được chẩn đoán GEU ở sẹo môt lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai của nhóm thai phụ nghiên cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU‌‌

1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ‌

1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng‌

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tê bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [1,10].

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.

Quá trình diễn biến như sau [11]:

Ngày 6 - 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.

Ngày 9 - 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

Ngày 11 - 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín.

Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên.

Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng “Chửa sẹo mổ lấy thai”. Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [12].

1.1.2. Mổ lấy thai‌

1.1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5 - 7% trong những năm 1970 lên 25 - 30% vào năm 2003.

Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là 34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,1%, năm 2020 là 57,3% [13]. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ năm 1960 là 9%, ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40.9%, năm 2012 là

48,2%, năm 2017 là 54,4% [14].

Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ của viện.

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm 1996 là 20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [3]. Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào năm 2007 - 2008 tại 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [3].

1.1.2.2. Các phương pháp mổ lấy thai

Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi trong kỹ thuật là từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung.

Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch của tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung. Khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp mũi rời, lớp trong khẩu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể phủ được phục mạc tử cung do phúc mạc thân tử cung không tách ra được khỏi tử cung nên dính ổ phúc mạc là khó tránh. Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung ở những lần mang thai sau là khá cao.

Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc. Sau khi lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. Hiện nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.

1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai‌

Chửa SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung.

Đây là hình thái khá hiếm gặp của CNTC [1][6].

Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai [1]

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai‌

Yếu tố nguy cơ lớn nhất là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp chửa SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12% ở trường hợp MLT trên hai lần [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [18].

Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử 2 lần MLT [19].

Cũng có những ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến một số tình huống như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn được xử trí bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa tại ống CTC, hỗ trợ sinh sản (IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần.

Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20].

1.2.2. Sinh bệnh học‌

Cơ chế xuất hiện chửa SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn phôi thoát màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử cung [21]. Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có các khe hở sau phẫu thuật mổ lấy thai. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [22].

1.2.3. Nguyên nhân‌

Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ. Đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện cho phoi thai bám vào [3,21]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [15,16].

1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai‌

1.3.1. Phân loại‌

Vial và cộng sự đề xuất chia chửa SMLT thành 2 hình thái [20]:

- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có