Điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng dành cho y sĩ đa khoa

Giấy ra viện, chuyển viện, chuyển khoa. Biên bản kiểm điểm tử vong.

Giấy cam đoan phẫu thuật.

Giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu. Tờ điều trị.

Giấy chứng sinh.

Giấy chứng nhận thương tích. Trích biên bản hội chẩn.

Trích biên bản kiểm điểm tử vong. Giấy báo tử...

2.1.3. Các loại giấy tờ thuộc về cận lâm sàng

Phiếu xét nghiệm huyết học. Phiếu xét nghiệm sinh hóa.

Phiếu xét nghiệm hóa sinh nước tiểu, dịch chọc dò… Phiếu chiếu/chụp X quang.

Phiếu siêu âm. Phiếu điện tim. Phiếu điện não. Phiếu nội soi.

2.2. Quy định về sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh

Điều dưỡng hành chánh khoa có trách nhiệm sắp xếp, hoàn chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự:

Các giấy tờ hành chánh.

Các giấy tờ của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: huyết học, sinh hoá, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh,... theo trật tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi.

Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan ... ( nếu có ) Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để bảo quản hồ sơ.

2.3. Quy định về lập và ghi hồ sơ người bệnh

Hồ sơ người bệnh cần phải được lập ngay khi nhập viện.

 Đối với người bệnh cấp cứu phải được làm hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết.

 Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36 giờ.

Chữ viết trong hồ sơ phải rõ ràng, không tẩy xoá, dễ đọc, từ ngữ chọn lọc, diễn đạt đầy đủ các thông tin cần thiết.

Tiêu đề về hành chánh phải ghi chính xác, đầy đủ đúng quy định ( họ tên người bệnh, tuổi , nghề nghiệp, địa chỉ ...).

Chỉ được phép dùng các ký hiệu, chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết và đúng quy định.

Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị, chăm sóc, thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã ghi chép vào hồ sơ người bệnh.

Tất cả các thông số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh cụ thể. Không ghi những câu văn chung chung (ví dụ: bình thường, không có gì phàn nàn... mà cần có nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh trong ngày như: sáng, chiều).

Khi người bệnh từ chối điều trị hoặc chăm sóc, cần ghi rõ lý do từ chối.

Người bệnh mổ hay làm thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký, ghi rõ họ tên và địa chỉ.

3. BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

3.1. Quy định chung

Tất cả hồ sơ người bệnh phải được bảo quản chu đáo theo quy định của pháp luật về lưu trữ .

Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải đúng quy định

3.2. Quy định cụ thể

3.2.1. Quản lý hồ sơ:

Điều dưỡng hành chánh khoa điều trị có nhiệm vụ : Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa

- Hồ sơ người bệnh phải được giữ gìn sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải quản lí theo qui định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, số buồng.

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng trực. Không để người bệnh và gia đình xem hồ sơ bệnh án.

3. 2.2. Lưu trữ hồ sơ:

Người bệnh ra viện trong vòng 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chánh theo quy chế và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra lại, trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ . Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

3.2.3. Bảo quản hồ sơ lưu trữ :

Ghi đầy đủ thông tin vào sổ lưu trữ, được giữ gìn & bảo quản cẩn thận.

Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự đúng chuyên khoa hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm đảm bảo lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng, thuận tiện.

TỰ LƯỢNG GIÁ

ĐIỀN TỪ THÍCH HỢP VÀO CHỖ TRỐNG (câu 1-2)

1. Kể được 6 tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh A. ..............................

B. ..............................

C. Theo dõi quá trình điều trị liên tục. D. .............................

E. .............................

F. Theo dõi về hành chính và pháp lý.

2. Trình bày được 6 nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ A. ..............................

B. ..............................

C. ..............................

D. .............................

E. Chỉ dùng ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

F. Người bệnh từ chối chăm sóc, cần ghi rõ lý do từ chối.

CHỌN CÂU ĐÚNG – SAI (câu 3-9)

Nội dung

Đúng	Sai
3. Hồ sơ người bệnh bị rách phải làm hồ sơ mới.
4. Ngoài giờ làm việc, người bệnh và gia đình họ được phép xem hồ sơ.
5. Cần thông báo công khai về tình hình bệnh tật cho người nhà biết.
6. Cần thông báo công khai về tình hình bệnh tật cho người bệnh biết.
7. Bảng chăm sóc người bệnh nặng không dán trong hồ sơ người bệnh.
8. Sau khi người bệnh xuất viện, phải lựa chọn các hồ sơ bệnh án quan trọng đưa về phòng kế hoạch tổng hợp.
9. Phiếu chăm sóc phải ghi đầy đủ tất cả các diễn biến bất thường của người bệnh trong ngày

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.

CHỌN CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG NHẤT (câu 10-11)

10. Khi cho người bệnh ra viện, điều dưỡng phải hoàn chỉnh hồ sơ:

A. Sau 1 tuần C. Sau 2 ngày

B. Sau 24 giờ D. Sau 5 ngày

11. Sau khi người bệnh ra viện hồ sơ người bệnh phải được trả về phòng:

A. Phòng kế hoạch tổng hợp C. Thư viện

B. Tổ chức bệnh viện D. Ban Giám đốc bệnh viện

Bài 3

TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH VÀO VIỆN, CHUYỂN VIỆN, RA VIỆN

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này học viên có khả năng

1. Trình bày được mục đích, các thủ tục cần thiết và quy trình kỹ thuật của việc tiếp nhận người bệnh vào viện.

2. Trình bày được mục đích, các thủ tục cần thiết và quy trình kỹ thuật của việc tiếp nhận người bệnh chuyển viện.

3. Trình bày được mục đích, các thủ tục cần thiết và quy trình kỹ thuật của việc tiếp nhận người bệnh ra viện.

NỘI DUNG :

1. TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH NHẬP VIỆN

1.1. Mục đích:

Người bệnh vào viện thường có trạng thái lo âu, sợ hãi. Vì vậy điều quan trọng là điều dưỡng viên phải đón tiếp người bệnh nhiệt tình, lịch sự, thông cảm với nỗi lo của người bệnh, làm cho họ yên tâm và thoải mái, tạo ấn tượng tốt đẹp ban đầu.

1.2. Các thủ tục hành chính khi người bệnh vào viện

2.1.1 Trường hợp cấp cứu

- Chuyển ngay vào phòng cấp cứu, ghi rõ họ tên, tuổi, địa chỉ người bệnh, ngày giờ, lý do đến phòng khám, ghi tên địa chỉ người đưa người bệnh đến khám, phương tiện vận chuyển và tình trạng người bệnh.

- Kiểm tra tài sản người bệnh để đưa lại người nhà hoặc khoa, phòng tiếp nhận bệnh.

2.1.2 Trường hợp bình thường

Khi người bệnh vào viện cần có:

- Giấy giới thiệu của cơ quan y tế tuyến dưới

- Giấy chứng nhận: miễn giảm viện phí.

- Lập hồ sơ cho người bệnh (cần ghi rõ và đủ mục ở các phần đầu của bệnh lịch): tên, tuổi, quê quán, lý do vào viện.

- Biên nhận tài sản người bệnh đã gửi lại.

1.3. Quy trình nhập viện:

1.3.1 Tiếp đón người bệnh tại phòng khám:

* Chuẩn bị phòng đợi:

- Phòng phải sạch sẽ, gọn gàng yên tĩnh.

- Đầy đủ ghế cho người bệnh ngồi chờ.

- Có tranh ảnh, áp phích cho người bệnh xem, đọc trong thời gian chờ đợi.

- Phát phiếu vào khám theo thứ tự.

* Chuẩn bị phòng khám:

- Sắp xếp phòng khám gọn gàng sạch sẽ, đảm bảo thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.

- Chuẩn bị bình phong, giường khám bệnh, bàn ghế.

+ Dụng cụ: ống nghe, búa phản xạ, nhiệt kế, huyết áp.

+ Dụng cụ khám chuyên khoa.

- Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ thủ tục hành chính ( hồ sơ bệnh án, sổ theo dõi người bệnh vào viện,ra viện, giấy xét nghiệm…).

* Tiếp đón người bệnh:

- Tiếp xúc với người bệnh: chào hỏi, tự giới thiệu mình với người bệnh, gọi tên người bệnh một cách thích hợp theo tập quán. Đối với người bệnh lớn tuổi không được gọi tên không, mà phải gọi tên theo thứ bậc theo tuổi (bác, ông). Cách ứng xử và cách nói của điều dưỡng viên sẽ gây ấn tượng rất lớn cho người bệnh.

- Hướng dẫn thủ tục cần thiết trước khi vào khám bệnh.

- Sắp xếp chỗ ngồi cho người bệnh ở phòng đợi, mời vào khám theo thứ tự.

* Nhận định người bệnh:

- Khai thác tiền sử bằng cách phỏng vấn người bệnh hoặc thân nhân về thời gian mắc bệnh, bệnh tật hiện tại và bệnh sử trước kia.

- Quan sát người bệnh: sử dụng các giác quan như nhìn, sờ, nghe, ngửi.

- Đo dấu hiệu sinh tồn: đo huyết áp, đếm mạch, đo nhiệt độ, đếm nhịp thở. Nếu người bệnh nặng cần phải cấp cứu ngay, điều dưỡng cần chủ động xử trí trước khi mời bác sĩ.

Ví dụ: Người bệnh khó thở cho nằm đầu cao.

Người bệnh tím tái cho thở oxy.

Mời bác sĩ khám và cho hướng xử trí.

- Hỗ trợ thầy thuốc khám bệnh.

- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo yêu cầu.

* Trường hợp người bệnh không nằm viện:

- Điều dưỡng nhắc nhở người bệnh thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh điều trị của thầy thuốc.

- Hướng dẫn người bệnh biết cách chăm sóc sức khỏe và phòng bệnh.

* Trường hợp người bệnh vào viện:

- Làm thủ tục cho người bệnh nhập viện.

- Hướng dẫn vệ sinh cá nhân, giúp thay quần áo, nếu người bệnh không tự làm được

- Đưa người bệnh vào khoa điều trị, trường hợp không đi được phải dùng cán hoặc xe lăn để chuyển người bệnh.

- Giải thích cho người bệnh và gia đình.

1.3.2. Tiếp nhận người bệnh vào khoa:

* Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện:

- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cần thiết về thủ tục hành chính và dụng cụ chuyên môn:

+ Bảng kế hoạch chăm sóc người bệnh.

+ Phiếu theo dõi người bệnh.

+ Lọ đựng các mẫu xét nghiệm.

+ Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ đếm mạch.

+ Các phương tiện khác như dụng cụ thở oxy, trụ treo…. Nhận bàn giao:

Bàn giao tình trạng người bệnh.

Bàn giao hồ sơ bệnh án của người bệnh.

-Dẫn người bệnh vào buồng bệnh:

Giới thiệu người bệnh, giúp người bệnh nghỉ ngơi, an toàn khi vào nằm điều trị, phổ biến nội qui bệnh viện, giới thiệu các nơi để người bệnh tiếp xúc khi cần.

Xếp giường cho người bệnh.

Cung cấp các dụng cụ cá nhân (nếu cần), nâng thanh giường lên, đảm bảo an toàn cho người bệnh (nếu giường bệnh có sẵn).

- Bệnh nhân nằm ở phòng riêng: điều dưỡng đóng cửa thật nhẹ nhàng, hoặc kéo bình phong cho kín đáo.

- Nhận định quan sát người bệnh:

Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân, đo chiều cao cho người bệnh. Nhận định tình trạng chung của người bệnh ( đặc biệt là trẻ em) như: Người bệnh tỉnh táo lơ mơ hay li bì.

Tình trạng da: da xanh hay nhợt nhạt, bằm tím, da khô có lở loét, nhiễm khuẫn, nốt xuất hiện dưới da…

Tình trạng khó thở, kiểu thở, có đờm dãi tắt nghẽn không? Ho khan hay có đờm, tính chất, màu sắc, số lượng đờm Đau: cảm giác, vị trí,tính chất đau (âm ỉ, dữ dội).

Có rối loạn ngôn ngữ không? Khả năng nghe(điếc).

Nhìn (mù lòa, cận thị).

Các bộ phận giả ( răng giả, mắt giả, hậu môn giả…). Nghe những than phiền của người bệnh.

- Giải thích hướng dẫn cho người bệnh và thân nhân:

Cách sử dụng các phương tiện của khoa: bật tắt công tắc điện, quạt, tivi, đài (nếu có), nhà tắm, nhà vệ sinh…

Thông báo cho người bệnh và thân nhân nghiêm chỉnh chấp hành nội qui khoa phòng:

+ Giờ khám bệnh

+ Thường qui đi buồng

+ Giờ thăm bệnh.

+ Giữ gìn vệ sinh buồng bệnh, không hút thuốc lá, không gây ồn ào trong buồng bệnh, bỏ các đồ thải vào nơi qui định.

- Ghi hồ sơ người bệnh ngày giờ vào viện:

Ghi chép các thông số theo dõi vào phiếu theo dõi ngay sau khi hoàn thành các thủ tục tiếp nhận người bệnh vào khoa.

Trợ giúp bác sĩ khám bệnh và làm các xét nghiện khi cần thiết.

- Thực hiện các y lệnh điều trị.

2. CHUYỂN NGƯỜI BỆNH VÀO KHOA, PHÒNG VÀ CHUYỂN VIỆN

2.1 Mục đích:

Trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện, do tính chất và quá trình diễn biến của bênh tật mà bác sĩ ra quyết định cho người bệnh có thể được chuyển từ khoa này sang khoa khác hoặc từ viện này sang viện khác làm cho người bệnh có thể lo lắng khi được yêu cầu chuyển. Do đó điều dưỡng phải giải thích cho họ hiểu được sự cần thiết phải di chuyển để giúp người bệnh được yên tâm cùng phối hợp với cán bộ y tế khi vận chuyển.

2.2. Các thủ tục cần thiết cho việc chuyển khoa, chuyển viện:

2.2.1. Chuyển khoa:

- Điều dưỡng viên phải liên hệ với khoa mới để bố trí thời gian chuyển người bệnh đến.

- Báo cho phòng kế hoạch tổng hợp biết để làm mọi thủ tục chuyển người bệnh và chuẩn bị phương tiện vận chuyển (nếu có)

- Giải thích cho người bệnh và gia đình lý do chuyển viện và ngày giờ chuyển

- Khi chuyển người bệnh đến khoa phòng mới, phải bàn giao đầy đủ hồ sơ bệnh án, phải phản ánh những đặc điểm về tư tưởng và sinh hoạt của người bệnh để khoa phòng mới tiếp tục quản lý, đưa người bệnh tới tận giường bệnh rồi mới trở về.

- Khi trở về phải báo cáo với điều dưỡng trưởng khoa về công việc chuyển, tình hình của người bệnh khi chuyển.

2.2.2. Chuyển viện

- Điều dưỡng viên phải liên hệ với bệnh viện mới để bố trí thời gian chuyển người bệnh đến. Nếu người bệnh cấp cứu thì phải gọi điện thoại báo trước.

- Báo cho phòng tổng hợp kế hoạch biết để làm mọi thủ tục chuyển người bệnh và chuẩn bị phương tiện vận chuyển.

- Chuẩn bị giấy tờ chuyên môn như

Tóm tắt bệnh án và các tài liệu điều trị (X quang, xét nghiệm…).

Báo cho người bệnh và gia đình biết ngày giờ chuyển viện, giải thích lý do chuyển để họ an tâm, bàn giao lại cho người bệnh nhận tư trang mà họ gửi.