Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006 - 2012

Chương 1 TỔNG QUAN‌

Làm mẹ an toàn (LMAT) là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, LMAT tập trung vào giảm tỷsố tử vong mẹ và tử vong sơ sinh. Làm mẹ an toànđảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra [6], [16].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị tử vong chu sinh, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong tháng đầu tiên sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải chịu đựng những biến chứng khi sinh [92].Tỷ số tử vong mẹ (MMR) ở Việt Nam năm 2009 là 69 ca trên 100.000 trẻ đẻ sốngtheo báo cáo của Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở trên phạm vi toàn quốc và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em [22], [64]. Tỷ suất tử vong của trẻ dưới 1 tuổi là 16/1000 trẻ sinh sống [64].Quản lý chăm sóc trong suốt thời kỳ mang thai sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, đặc biệt giảm 5 tai biến sản khoa: băng huyết sau sinh, tiền sản giật, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Tỷ suất tai biến sản khoa trên tổng số đẻ năm 2005 là 2,45‰. Trong đó, tỷ lệ nguyên nhân chết trong tổng số chết do các tai biến sản khoa: băng huyết 68,1%, uốn ván sơ sinh 13,1%, vỡ tử cung 4,5%, sản giật 7,7%, nhiễm trùng 6,6% [19]. Biến chứng sản khoa luôn là nỗi ám ảnh của các phụ nữ trong quá trình sinh nở. Các biến chứng chảy máu đa số bắt nguồn từ nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối...Ngày nay tỷ lệ

nhau cài răng lược ngày càng tăng do tỷ lệ mổ lấy thai và nạo phá thai có xu hướng tăng (năm 1998 là 1/1.900, thì 2011 là 1/1.100) [69].

Theo khuyến cáo của TCYTTG mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được khám thai ít nhất 4 lần vào cả 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối khi mang thai [3], [9]. Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 68%, thấp nhất là ởchâu Phi 63%, châu Á 65%, châu Mỹ La Tinh 73%, cao nhất là Bắc Mỹ và châu Âu 97%. Ở một số quốc gia, việc sử dụng dịch vụ này còn thấp như ở Nepal 15%, Pakistan 26%; trong khi đó, một số nước có tỷ lệ khám thai khá cao như Srilanka là 97%, Mexico 91% [112], [113].

Cũng theo khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam, mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được tiêm phòng uốn ván 2 lần để phòng bệnh uốn ván cho mẹ và trẻ sơ sinh [9].Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản có 88,5% thai phụ tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi [11]. Một số nghiên cứu trong những năm gần đây về tỷ lệ khám thai đủ tại các địa phương cho kết quả như sau: tại Hương Long, Huế 83,3% (2002) [37], [38].Tại Chí Linh-Hải Dương 85,4% (2002), tại Tiên Du, Bắc Ninh 90,5% (2002) [39], [40], [41].

Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về LMAT. Một số mô hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình LMAT, trong đó tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ do bà mẹ và gia đình không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản vàtoàn diện;chậm trễ trong việc cấp cứu sản khoa toàn diện)[32],[61]. Theo báo cáo tổng hợp của nhiều chuyên gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007 [89], cho tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong LMAT, đặc biệt là để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

(1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình

(2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh

(3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa.

Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62%. Chiến lược giảm tử vong mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và toàn diện khi cần [103]. Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu cầu và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp. Kiến thức về thực trạng cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng đồng, với cơ sở y tế (trạm y tế, bệnh viện huyện và tỉnh) và hệ thống chuyển tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành can thiệp giảm tử vong mẹ.

Như vậy, các hoạt động can thiệp chủ yếu bao gồm: truyền thông giáo dục sức khoẻ về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, khi sinh và sau khi sinh, xây dựng mô hình chuyển tuyến tại cộng đồng, đào tạo cán bộ y tế, tăng cường giám sát các cơ sở cung cấp dịch vụ LMAT và cung cấp trang thiết bị CSSKSS. Những mô hình này đã được Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), TCYTTG, các tổ chức chính phủ và các tổ chức phi chính phủ quốc tế và trong nước triển khai tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [84]. Các mô hình được triển khai đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tử vong và tai biến trước, trong và sau khi sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Việt Nam, Nepal, Pakistan, Ấn Độ và một số nước trong khu vực cũng như ở châu Phi đã tổng kết và nhân rộng các mô hình này trên phạm vi toàn quốc[61].

1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh‌

1.1.1. Chăm sóc trước sinh(CSTS)

Chăm sóc trước sinh tập trung chủ yếu vào một số hoạt động như khám thai, tiêm phòng uốn ván, phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm và kịp thời điều trị, truyền thông về dinh dưỡng và giữ vệ sinh cho phụ nữ trong quá trình mang thai [42]. Bổ sung viên sắt thường xuyên để phòng tránh thiếu máu do thiếu sắttrong khi có thailà một trong những nhiệm vụ của chương trình dinh dưỡng quốc gia cung cấp viên sắt hàng tuần cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Việt Nam [81].

Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 2003-2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực Mỹ Latinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%[112], [113]. Tỷ lệ khám thai còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16%. Tỷ lệ khám thai khác nhau ở các quốc gia khác nhau như Somalia (26%), Ethiopia(28%), Lào (35%), Nepal (44%), Ấn Độ(74%), Miến Điện (76%), Ma-lai-xi-a (79%), Philippin (88%), Thái Lan (98%), Australia (100%) và Việt Nam (91%)[113].Tuy nhiên, các con số thống kê trên ở các quốc gia đang phát triển chỉ mang tính ước lượng và nhiều khi thiếu chính xác do hệ thống báo cáo y tế còn nhiều hạn chế.

Nghiên cứu tại 1 tỉnh của Trung Quốc cho thấy hơn một nửa số người phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần thiết [116]. Theo báo cáo của TCYTTG, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%; đặc biệt phụ nữ

nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định [121]. Tuy nhiên, báo cáo này không đề cập đến chất lượng của khám thai như có đảm bảo khám thai vào mỗi thai kỳ hoặc nội dung của khám thai có đảm bảo hay không. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến số lượng chứ không đề cập đến chất lượng của khám thai. Việc phát hiện chất lượng khám thai đòi hỏi những nghiên cứu hết sức phức tạp và tốn nhiều nguồn lực.

Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng [58]. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trình độ học vấn, thu nhập và kiến thức về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, và uống viên sắt) [58].

Theo Giám đốc điều hành Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do họ chưa hiểu được tầm quan trọng và tính cần thiết của công tác chăm sóc trước sinh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề này như trình độ học vấn thấp, người dân tộc, điều kiện kinh tế có hạn, khả năng tiếp cận của họ đến các cơ sở chăm sóc trước sinh (tiếp cận về địa lý, kinh tế và văn hóa), phân bố của các cơ sở y tế và sự hài lòng của họ đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ trước sinh [61].

Theo kết quả của một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy có khoảng 60% phụ nữ trả lời rằng chăm sóc trước sinh là không cần thiết [104]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về SKSS ở các nước đang phát triển từ năm 1990- 2006 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn của bà mẹ và người chồng, tình trạng hôn nhân, tính sẵn có của dịch vụ, chi phí y tế, thu nhập hộ gia đình, nghề nghiệp của bà mẹ, khả năng tiếp cận các phương tiện truyền thông và tiền sử sinh sản phức tạp của bà mẹ. Ngoài ra yếu tố tín ngưỡng, văn hóa và phong tục tập quán, tuổi tác và tôn giáo cũng có ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ [120].

Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ mang thai được khám thai ít nhất 1 lần năm 2009 là 96,4% , tỷ lệ này ở vùng Tây Bắc là 86,3% thấp nhất trong cả nước. Tỷ lệ phụ nữ khám thai trên 3 lần trung bình toàn quốc là 88,3%. Vùng Tây Bắc và Tây Nguyên vẫn là 2 vùng khó khăn hơn mới chỉ đạt 70,1% và 79,2% [72].So với năm 2005 Việt Nam có tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần là 84,14% thì tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần cũng đã có sự gia tăng [70] Như đã phân tích ở trên, các số liệu thống kê nhiều khi là chưa thật chính xác, đặc biệt là ở vùng sâu vùng xa, vùng có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống. Hiện nay, tại các vùng này đã có hệ thống “cô đỡ thôn bản” và y tế cơ sở đã được củng cố nhiều hơn, tỷ lệ khám thai ở các bà mẹ mang thai cũng đã được cải thiện nhiều [12].

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ vắc xin phònguốn ván. Tiêm phòng uốn ván là một thành phần rất quan trọng của công tác chăm sóc trước sinh. Hiện nay, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc uốn ván thấp nhưng tỷ lệ tử vong do uốn ván rất cao. Theo báo cáo năm 2009 và phương

hướng nhiệm vụ năm 2010 của Bộ Y tế, trong những năm gần đây tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván đều đạt ở mức cao trên 94%. Theo số liệu chưa đầy đủ trong năm 2008, cả nước vẫn còn 19 trường hợp uốn ván sơ sinh, trong đó có 9 tử vong và trong 9 tháng đầu năm 2009 vẫn có 12 trường mắc và 8 tử vong [72].

Bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai cũng là một trong những nội dung chăm sóc trước sinh. Trước đây, viên sắt được cung cấp miễn phí cho phụ nữ mang thai nhưng trong những năm gần đây phụ nữ mang thai phải mua viên sắt để uống, trừ một vài địa phương có các dự án do quốc tế tài trợ thì được cấp miễn phí [78]. Tỷ lệ phụ nữ được bổ sung viên sắt chưa thật cao do nhiều yếu tố như hay quên không sử dụng hàng ngày, mùi vị của viên thuốc và tác dụng phụ gây táo bón là những nguyên nhân chính. Tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những bà mẹ thiếu máu cao hơn hẳn ở những bà mẹ bình thường. Do đó người ta coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa. Đối với con thiếu máu gây tình trạng đẻ non và tử vong sơ sinh cao. Dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai là rất quan trọng, nếu bà mẹ không được cung cấp không đầy đủ các chất dinh dưỡng đầy đủ trẻ có thể bị suy dinh dưỡng bào thai. Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2003, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng bào thai toàn quốc tại Việt Nam là 6,5% [4], [48], [97]. Trẻ suy dinh dưỡng bào thai sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 10-20 lần so với trẻ đủ cân nặng phù hợp với tuổi thai [75].Công tác truyền thông về dinh dưỡng hợp lý, giữ vệ sinh và nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cũng là những nội dung quan trọng của chăm sóc trước sinh.

1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ y tế đỡđẻ [120]. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia

châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn 1995-2005[113], [119].‌

Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng [116]. Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo [83]. Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Tại đây chỉ có khoảng 40% ca sinh do nữ hộ sinh, y tá hoặc bác sĩ đỡ [102]. Những người phụ nữ mang thai sống gần các bệnh viện, những người có học vấn cao hơn, những người có khả năng chi phí cho đi lại để đến cơ sở y tếcó xu hướng đẻ tại cơ sở y tế công. Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ [115], [117], [120]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37%, tại y tế tư nhân chiếm 32% và chỉ có 31% là đẻ tại cơ sở y tế công [104].

Khi lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và miền núi cao, vùng sâu vùng xa và các bà mẹ sinh nhiều con có xu hướng sinh tại nhà, trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn[106]. Kết quả của nghiên cứu tại Zimbabwechỉ có 50% phụ nữ khám thai tại trạm y tế sinh con tại cơ sở y tế công.