Điều Trị Hen: Đã Có Rất Nhiều Hội Thảo Quốc Tế Được Tổ Chức Để Đi Đến Thống Nhất Một Phác Đồ Điều Trị Hen. Theo Gina Điều Trị Hen Cần

thể sinh ra kháng thể và xảy ra phản ứng dị ứng. Hiện nay đã phát hiện rất nhiều loại dị nguyên khác nhau có khả năng gây hen phế quản [3].

Dị nguyên bụi nhà: Thành phần của bụi nhà gồm xác côn trùng, nấm mốc, các chất thải của người, các hợp chất hữu cơ, hoa cỏ, con mạt bụi nhà…trong đó mạt bụi nhà là tác nhân chính gây hen. Mạt bụi nhà thuộc ngành tiết túc, lớp nhện. Hiện đã phát hiện ra hơn 130 loài mạt bụi nhà trong các mẫu bụi nhà. Nhiều nơi đã sử dụng các loại mạt bụi nhà để điều chế dị nguyên dùng trong chẩn đoán và điều trị hen phế quản [14].

Lông súc vật: Các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt, thỏ… đều có khả năng gây hen, trong đó lông mèo có khả năng gây hen mạnh nhất. Dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ 3-4 μm nên tồn tại rất lâu trong không khí và dễ lọt sâu vào trong phế nang người. Hiện nay đã xác định được các dị nguyên của các loài gián cũng là nguồn gây dị ứng và gây hen phế quản [3].

Phấn hoa: Nhiều loại phấn hoa có khả năng gây hen, đặc biệt hay gặp ở châu Âu, phấn hoa là loại dị nguyên có kích thước nhỏ nên có khả năng lọt sâu vào tận phế nang, các loại phấn hoa là nguyên nhân gây các bệnh dị ứng theo mùa, đôi khi dẫn đến nhầm bệnh hen là bệnh lý cảm cúm… loại này hay gặp ở các nước Châu Âu .

Nấm mốc: Nấm mốc tồn tại lâu trong không khí theo mùa, nhiệt độ và các vùng khác nhau có khả năng gây viêm nhiễm đường hô hấp.

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng… gây viêm nhiễm đường hô hấp, những ổ viêm nhiễm này là nguyên nhân dẫn đến hen phế quản, đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây hen tại Việt Nam. Sự tương tác giữa yếu tố cơ địa dị ứng của người bệnh với tình trạng nhiễm trùng hô hấp là hết sức phức tạp. Tình trạng cơ địa dị ứng có ảnh hưởng đến sự tăng đáp ứng đường thở với nhiễm trùng và ngược lại tình trạng nhiễm

trùng có thể ảnh hưởng đến sự gia tăng tình trạng dị ứng của cơ thể, nhất là khi cơ thể bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ.

+ Ô nhiễm môi trường: Các chất gây ô nhiễm không khí như dioxit, nitrogen, oxide, SO2, NO2 … khi xâm nhập vào đường hô hấp gây kích ứng niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng. Ô nhiễm môi trường còn có thể do bụi, khói trong nhà gây ra như khói than, mùi bếp ga, khói thuốc lá, khói hương, các loại hóa chất được sử dụng trang trí nội thất.

+ Khói thuốc lá: Là tác nhân gây bệnh phổi tác nghẽn mạn tính và hen phế quản. trong khói thuốc là có nhiều chất có hại như polycyclic hydrocarbon, nicotine, carbon monoxide….. gây tăng phản ứng phế quản, tăng xuất tiết phế quản làm tăng mức độ nặng của bệnh hen.

+ Thức ăn: Các loại thức ăn giàu đạm như tôm, cua, cá, sữa, nhộng…. là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng, hen, ngoài ra còn phải kể đến các chất bảo quản thực phẩm, chất nhuộm màu thực phẩm.

+ Các thuốc gây hen: Các kháng sinh, methydopa, cimetidine, sulfathiazole, aspirin, các chất chống viêm nonsteroids… là các chất có thể gây hen.

- Các yếu tố khác

+ Yếu tố nội tiết: Phụ nữ hen và thai nghén, hen trước ngày kinh nguyệt, hen liên quan đến cường giáp.

+ Thời tiết: Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, gió mùa đều có thể tác động lên cơn khó thở của người bị hen.

+ Gắng sức: Gần đây hen do gắng sức được giải thích là do sự mất nước từ niêm mạc phế quản làm tăng áp lực thẩm thấu của lớp lót của đường dẫn khí giải phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản.

+ Streess: Các tác động tâm lý có thể làm xuất hiện cơn hen và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân hen.

1.2.1.4 Chẩn đoán hen trẻ em

Chẩn đoán hen ở trẻ em khó hơn ở người lớn nhất là trẻ dưới 5 tuổi, việc chẩn đoán hen cho trẻ em được thực hiện qua 4 bước [4] [60]:

- Bước 1: Khai thác bệnh sử:

+ Về các dấu hiệu: khò khè, ho, khó thở, nặng ngực. Các dấu hiệu trên xuất hiện nhiều lần, tái đi tái lại và thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm trẻ phải thức dậy.

+ Trẻ có tiếp xúc với các yếu tố làm khởi phát cơn hen không?

+ Có tiền sử dị ứng hoặc bố mẹ bị dị ứng không?

- Bước 2: Khám lâm sàng toàn diện.

+ Phát hiện các dấu hiệu: ho, khò khè, khó thở.

+ Các dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, lồng ngực hình thùng.

- Bước 3: đánh giá khách quan. Đo chức năng hô hấp.

+ FEV1, FVC, tỉ số FEV1/FVC: FEV1 giảm ≥ 20% , tỉ số FEV1/FVC giảm còn <80% so với giá trị lí thuyết hoặc FEV1 tăng ≥ 12% sau khi hít thuốc giãn phế quản là có hội chứng tắc nghẽn.

+ PEF tăng 60l/phút hoặc tăng ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản hoặc thay đổi hàng ngày ≥ 20% hoặc thay đổi ≥ 10% nếu đo sáng chiều chẩn đoán là bị hen.

Nếu không thực hiện đo được PEF và chức năng hô hấp cho trẻ có thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau:

. Trẻ có biểu hiện khò khè >3 lần mặc dù không bị cảm cúm hoặc viêm mũi xoang.

. Có bố hoặc mẹ hoặc bản thân mắc các bệnh dị ứng khác.

. Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng IgE trong máu, test lẩy da dương tính với các dị nguyên.

. Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích bê ta 2 và ICS có hiệu

quả.

- Bước 4: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

+ Chẩn đoán xác định hen khi có các yếu tố sau:

 Lâm sàng có biểu hiện: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần, xuất hiện nhiều hơn vào ban đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

 Khám lâm sàng có dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực.

 Tiền sử bố mẹ và bản thân trẻ có tiền sử hen hoặc mắc các bệnh dị ứng khác, trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch.

 Thay đổi chức năng hô hấp FEV1, FVC hoặc PEF.

 Test lẩy da dương tính, bạch cầu ưa axit, IgE trong máu tăng cao.

 Điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản + ICS có hiệu quả.

+ Chẩn đoán phân biệt dấu hiệu khò khè: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có biểu hiện khò nhè như: mềm sụn thanh quản, đẻ non, dị dạng hẹp khí quản, hẹp phế quản, dò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật đường thở, tim bẩm sinh, lao phổi, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn hô hấp do vius.

Lưu ý: không có một xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán hen ở trẻ em do đó người thày thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, hỏi tiền sử, tập hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của bệnh để đưa ra chẩn đoán chính xác [4], [60].

1.2.1.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát [60]

Đặc điểm

Đã được kiểm soát	Kiểm soát một phần	Chưa được kiểm soát
1. Triệu chứng ban ngày	Không (hoặc ≤2lần/tuần)	> 2lần/tuần	≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
2. Triệu chứng thức giấc ban đêm	Không	Có
3. Hạn chế hoạt động	Không	Có
4. Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn điều trị	Không (hoặc ≤2 lần/tuần)	>2lần/tuần
5. Chức năng hô hấp (PEF hoặc FEV1)	Bình thường	<80% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân)
6. Cơn kịch phát cấp	Không	≥ 1 lần/năm	1 lần trong bất kỳ tuần nào

Có thể bạn quan tâm!

• Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội - 1
• Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội - 2
• Vai Trò Của Giáo Dục Sức Khỏe Trong Chiến Lược Phòng Chống Hen
• Cỡ Mẫu Và Kĩ Thuật Chọn Mẫu Nghiên Cứu Mục Tiêu 1
• Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội - 6

Xem toàn bộ 128 trang tài liệu này.

1.2.1.6 Điều trị hen: đã có rất nhiều hội thảo quốc tế được tổ chức để đi đến thống nhất một phác đồ điều trị hen. Theo GINA điều trị hen cần được thực hiện theo các bước trong hướng dẫn sau [60].

Các bước điều trị hen theo GINA

Giảm bước Tăng bước

Bước 1

Bước 2	Bước 3	Bước 4	Bước 5
Giáo dục bệnh nhân
Kiểm soát môi trường
Kích thích bêta 2 tác dụng nhanh (SABA)
Các thuốc dự phòng ngừa cơn được chọn	Chọn một	Chọn một	Thêm một hoặc hơn	Thêm một hoặc cả hai
	ICS liều thấp	ICS liều thấp + LABA	ICS liều trung bình hoặc cao + LABA	corticoid uống liều thấp nhất
	antileucotrièn	ICS liều trung bình hoặc cao	antileucotrièn	Liệu pháp anti-IgE
		ICS liều thấp + antileucotrièn	theophyllin phóng thích chậm
		ICS liều thấp + theophyllin phóng thích chậm

Lưu ý:

Bước 2 là bước điều trị khởi đầu cho mọi bệnh nhân chưa điều trị corticoides có triệu chứng hen dai dẳng.

Nếu triệu chứng tại lần khám đầu tiên cho thấy đây là hen không kiểm soát nên chọn điều trị khởi đầu là bước 3.

Nếu bệnh nhân đã được kiểm soát: duy trì điều trị và tìm ra bước điều trị thấp nhất để kiểm soát hen.

Nếu bệnh nhân kiểm soát một phần xem xét nâng bước để đạt kiểm soát hen.

Nếu bệnh nhân chưa kiểm soát nâng bước đến khi đạt kiểm soát hen. Nếu bệnh nhân ở đợt kịch phát điều trị hen theo phác đồ đợt kịch phát.

- Giảm bậc khi hen được kiểm soát

+ Nếu người bệnh đang dùng một loại corticoides liều cao hoặc trung bình giảm liều còn 50% sau mỗi 3 tháng.

+ Nếu đang dùng một loại corticoides liều thấp có thể chuyển sang dùng 1 liều duy nhất hàng ngày.

+ Nếu đang dùng phối hợp corticoides và LABA thì giảm 50% liều corticoides và vẫn duy trì dùng LABA sau mỗi 3 tháng.

+ Nếu đang dùng corticoides, LABA và thuốc kiểm soát hen khác thì giảm 50% liều corticoides mỗi 3 tháng nhưng vẫn dùng LABA và thuốc kiểm soát hen khác.

+ Có thể xem xét ngừng thuốc điều trị nếu bệnh nhân duy trì kiểm soát hen với liều thuốc kiểm soát thấp nhất và không có triệu chứng tái phát lại trong vòng 1 năm.

- Tăng bậc điều trị

+ Khi hen mất kiểm soát dùng ngay thuốc cắt cơn tác dụng nhanh, có thể lặp lại liều cho đến khi triệu chứng hen nặng chấm dứt. Nếu phải dùng thuốc cắt cơn quá 2 ngày cần xem xét tăng liều thuốc kiểm soát hen.

+ Tăng liều thuốc ICS lên gấp đôi không có hiệu quả. Liều ICS tăng gấp 4 lần có tác dụng như việc sử dụng corticoides đường uống và nên được sử dụng khoảng 7-14 ngày cho cả người lớn và trẻ em.

+ Phối hợp 2 loại thuốc budesonide và formoterol trong điều trị ngừa cơn và cắt cơn có tác dụng duy trì kiểm soát và ngừa các đợt hen kịch phát ở trẻ hen vừa và nặng từ 4 tuổi trở lên. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả điều trị dự

phòng hen bằng corticoides đã làm giảm hen nặng và giảm tỉ lệ tử vong của hen [32;34].

Mới đây, liệu pháp điều trị bằng anti-IgE áp dụng cho người bệnh hen vừa và nặng đã được đánh giá qua nghiên cứu của D’Amato. Sử dụng biệt dược Omazulimab cho nhóm can thiệp và giả dược cho nhóm chứng trong thời gian 28 tuần điều trị, kết quả nhóm sử dụng Omazulimab giảm các biểu hiện lâm sàng của bệnh hen một cách đang kể so với nhóm chứng, chức năng hô hấp và CLCS của những bệnh nhân này cũng được cải thiện rõ rệt [52].

- Đánh giá kiểm soát hen: mức độ kiểm soát hen được đánh giá thông qua việc sử dụng công cụ là trắc nghiệm kiểm soát hen. Trắc nghiệm kiểm soát hen là một bảng hỏi gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang 5 điểm từ 1-5. Trắc nghiệm kiểm soát hen được nhóm các chuyên gia là các bác sĩ lâm sàng và hen phế quản xây dựng, thử nghiệm độ tin cậy và tính giá trị. Hiện nay trắc nghiệm kiểm soát hen đã được dịch ra trên 100 thứ tiếng trên thế giới trong đó có tiếng Việt [60].