Trong 12 Tháng Qua, Có Ai Trong Hộ [Ông/bà] Đến Cơ Sở Y Tế Hoặc Mời Thầy Thuốc Về Nhà Để Khám, Chữa Bệnh Không? Cã. 1

14

15

16

M

Các khoản nhận được từ

Trị giá học bổng,

Chi phí cho giáo dục

∙

các tổ chức trợ giúp cho

thưởng nhận được

đào tạo khác? (nữ

giáo dục? (ăn ở, đi lại,

trong 12 tháng qua?

công gia chánh, nghề

T

sách giáo khoa, đồng

kèm cặp, đánh máy

H

phôc,…)

tốc ký,...)

µ

n

h

v

i

nếu không

nếu không

nếu không

ª

cã ghi sè 0

cã ghi sè 0

cã ghi sè 0

n

1000 đồng

1000 đồng

1000 đồng

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

2tn. cộng câu 14 và 15:

đi học phổ thông

M

∙

t h

à n h

v i

ê n

1.

Kiểm tra câu 1, 5, 6 phần 2A

[tên] có đi học trong 12 tháng qua không?

Chưa từng đi học.00

(>>người tiếp theo)

Cã.1

Không.2

(>>7)

2.

Trong 12 tháng qua [TÊN] có đi học phổ thông không?

Cã.1

Không..... 2 (>>7)

3.

Tên của trường mà [ TÊN ] theo học trong năm học 2005 - 2006 là gì ?

4.

Trong năm học 2005 - 2006,

[ TÊN] được xếp

loại học lực gì ?

Giái.1

khá.2

Trung bình.3

yếu, Kém.4

Không biết.5

5.

Theo ông/bà, trường mà [TÊN] học trong năm học 2005-2006 là trường dạy giỏi, khá, trung bình hay kém?

Không tính các lớp học thêm.

Giái.1

khá.2

Trung bình.3

yếu, Kém.4

Không biết.5

6.

Theo ông/bà, những khó khăn, tồn tại lớn nhất của trường này là gì?

Chất lượng xây dựng 1

Chất lượng giáo viên. 2

Ngày học quá ngắn. 3

Thiếu ph.tiện. 4

Thiếu không gian cho h.sinh. 5

Khác (Ghi rõ:) 6

Kh.biết/không có. 7

>> câu 9

7.

[TÊN] thôi học năm nào?

ghi đủ 4 chữ số

Năm

8.

Trường mà [tên] theo học gần đây nhất thuộc loại nào?

Công lập. 1

Bán công 2

Dân lập. 3

T− thôc. 4

Khác (Ghi rõ:

) 5

Tên trường

M∙

Thứ 1

Thứ 2

Thứ 3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

đi học cao đẳng, đại học

m

∙ t h

à n h v i

ª

n

9.

Kiểm tra câu 3 và câu 8 phần 2A. Có phải [tên]

đang hoặc đ∙ học cao

đẳng, đại học không?

Cã.1

Không.2

(>>người tiếp theo)

10.

Ngành học chính mà [TÊN} học ở các trường này là gì?

M∙ ngành học

Mô tả ngành học

M∙ ngành

Mô tả ngành học

M∙ ngành

Mô tả ngành học

M∙ ngành

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1.

Kiểm tra câu 3 phần 2a. [TÊN] đ∙ bao giờ được đào tạo nghề như: CNKT, THCN, dạy nghề ở trường hoặc trung tâm đào tạo chưa?

Không tính đào tạo nghề kèm cặp hoặc các lớp năng khiếu như nhạc hoạ, nữ công gia chánh,

đánh máy tốc ký .........

Cã. 1

Không. 2

(>>người tiếp theo)

2.

Loại hình đào tạo nào đã

được học?

dạy nghề ngẵn hạn.1

dạy nghề dài hạn.2

t rung học dạy nghề/THCN.3

Khác (Ghi rõ:) 4

3.

[TÊN] được đào tạo trong bao nhiêu thời gian?

>>Người tiếp theo

Thứ nhất

Thứ hai

Thứ ba

Thứ 1

Thứ 2

Thứ 3

Số năm

Số tháng

Số năm

Số tháng

Số năm

Số tháng

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

Trong 4 tuần qua [TÊN] có bị ốm/bệnh/ hay chấn thương không? Ví dụ như bị ho, cảm cúm, tiêu chảy, bị thương do tai nạn, bỏng hoặc bệnh nào khác không?

Cã................................... 1 (>>3)

không. 2

2

Trong 12 tháng qua [TÊN] bị ốm/bệnh/ chấn thương không?

Cã. 1

không............. 2 (>>4)

3

Trong 12 tháng qua có bao nhiêu ngày [TÊN] bị ốm/ bệnh/chấn thương phải…

4

[tên] có thẻ bảo hiểm y tế hay thẻ/giấy/sổ khám chữa bệnh miễn phí không?

Có, bảo hiểm y tế. 1

có, sổ/thẻ khám chữa

bƯnh miƠn phÝ. 2

(>>NGười tiếp theo) không. 3

(>>NGười tiếp theo)

5

[TÊN] tự mua thẻ bảo hiểm y tế hay nhận được từ nguồn nào?

Trẻ em dưới 6 tuổi 1

Bảo hiểm y tế người nghèo 2

Bảo Hiểm Y tế diện chính sách… 3

BHYT bắt buộc nhà nước khác… 4

BHYT b. buộc ngoài n.nước khác… 5

BHYT học sinh tự nguyện… 6

BHYT tự nguyện khác… 7

Khác… 8

a. Nằm một chỗ và phải có người chăm sóc tại giường?

Số ngày

b. Nghỉ việc/ học hoặc không tham gia được các hoạt động bình thường?

Số ngày

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

7

TÊN NGƯờI Sử DụNG DịCH Vụ Y Tế TRONG 12 THáNG QUA?

8

[tên] đã đến cơ sở y tế nào? (Kể cả mời thầy thuốc về nhà)

y tế thôn/ bản/ấp. 1

trạm y tế x∙/ phường… 2

p. khám đa khoa kv. 3

B. viện huyện/quận… 4

b. viện tỉnh/T.Phố. 5

b. viện trung ương. 6

b. viện nhà nước khác. 7

B.Viện tư nhân… 8

B.Viện khác… 9

P.khám y tế tư nhân 10

lang y. 11

Cơ sở y tế khác. 12

9

Lý do [tên] đến cơ sở y tế là gì?

Tiêm phòng. 1

khám thai,

đặt vòng, nạo/hút thai,

sinh đẻ. 2

Khám Kiểm Tra sức khoẻ

và tư vấn. 3

Chữa bệnh. 4

10

Số lần và chi phí khám/chữa bệnh ngoại trú của [tên] trong 12 tháng qua (Chi phí gồm tiền công khám, chữa bệnh, tiền thuốc, chi phí khác (bồi dưỡng thầy thuốc, đi lại, mua dụng cụ,...) liên quan đến lần khám chữa bệnh đó)

(Nếu kh. có ghi 0)

11

Chỉ hỏi những người có BHYT,sổ/thẻ KCB miễn phí (câu 4 m∙ 1

hoỈc 2)

Trong những lần KCB ngoại trú này, có bao nhiêu lần [tên] sử dụng BHYT, sổ/thẻ KCB miễn phí?

Nếu kh. ghi 0

12

Số lần và chi phí những lần điều trị nội trú của [tên] trong 12 tháng qua (Ch phí gồm viện phí và các chi phí khác (bồi dưỡng thầy thuốc, tiền dịch vụ theo yêu cầu mua thêm thuốc, dụng cụ, đi lại trông nom,...) liên quan đến lần khám chữa bệnh đó)

(Nếu kh. có ghi 0)

13

Chỉ hỏi những người có BHYT,sổ/thẻ KCB miễn phí (câu 4 m∙ 1

hoỈc 2)

Trong những lần

điều trị nội trú này, có bao nhiêu lần [tên] sử dụng BHYT, sổ/thẻ KCB miễn phí?

Nếu kh. ghi 0

14

Gia đình có đủ tiền

để thanh toán chi phí khám/chữa bệnh cho [tên] không?

Có, đủ… 1

(>>Lần/ng. t.theo)

Có, nhưng kh. đủ……… 2 Không có… 3

15

Do không đủ/ không có tiền nên gia đình đã làm gì hay được hưởng từ nguồn nào để giải quyết số thiếu này?

bán sản phẩm gia

đình sản xuất ra…1

Bán tài sản…2

Vay mượn không l∙i… 3

Vay l∙i… 4

Bỏ viện/ không chữa… 5

Bệnh viện miễn/giảm… 6

bảo hiểm y tế… 7

giấy/sổ kcb miễn phí… 8

khác… 9

Sè

thứ tự

m∙ cơ sở

y tÕ

Số lần

Chi phÝ

1000 đồng

Số lần

Số lần

Chi phÝ

1000 đồng

Số lần

3ct1. cộng câu 10

3ct2. cộng câu 12

16.

Trong 12 tháng qua, hộ [ông/bà] đã chi bao nhiêu

18.

Các thành viên trong hộ [ông/bà] mua bảo

cho mua thuốc không qua khám để tự chữa hoặc

hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế học sinh,

để dự trữ?

hoặc góp tiền với tổ chức khác/người khác để mua

(Gồm tiền thuốc và chi phí khác như: đi lại, gửi xe,...)

bảo hiểm y tế hết bao nhiêu trong 12 tháng qua?

Nếu không có ghi số 0

Nếu không có ghi số 0

1000 đồng

1000 đồng

17.

Trong 12 tháng qua, hộ [ông/bà] mua dụng cụ

19.

Trong 12 tháng qua hộ gia đình đã nhận được

y tế hết bao nhiêu? ví dụ: ống nghe, máy đo huyết

từ trợ giúp cho những thành viên bị ốm/bệnh/chấn

áp, máy trợ thính, máy hút đờm, tủ thuốc, ống kẹp

thương là bao nhiêu? (kể cả trị giá hiện vật)

nhiệt độ, bông, băng, gạc...

(Không kể dụng cụ y tế đã ghi ở câu 10 và 12)

Nếu không có ghi số 0

Nếu không có ghi số 0

1000 đồng

1000 đồng

3ct. chi tiêu y tế:

1000 đồng

(3ct1 + 3ct2 + câu 16 + câu 17 + câu 18)

Tiền lương, tiền công từ việc làm chiếm nhiều thời gian thứ hai (việc phụ)

việc nhà

21

22. Ngoài tiền lương, tiền công từ công việc này, …[TÊN]... còn nhận được bao

nhiêu tiền mặt và trị giá hiện vật từ các khoản sau:

23

24

25

26

27

m

Trong 12 tháng

Ngoài các

Việc này có

…[TÊN]… nhận

được bao nhiêu tiền từ công việc này? (Kể từ việc thứ 3 trở đi)

[Ông/bà] có làm

Trong 12

∙

qua, …[TÊN]...

việc đã kể

phải là việc

các công việc

tháng qua,

nhận được bao

cố gắng khai thác các cột chi tiết, nếu không có thì ghi số 0, nếu không biết hoặc không nhớ thì ghi KB; nếu chỉ nhớ tổng và một số chi tiết thì ghi tổng số và những cột chi tiết tương ứng,

cột nào không nhớ ghi kb

trên…[TÊN]…

làm nhận

nhà không?

[ông/bà]

t

nhiêu tiền

có làm việc

tiền lương,

làm việc

h

lương, tiền

nào khác

tiền công

(Như dọn dẹp,

nhà bình

µ

công kể cả trị

nữa không?

không?

đi chợ, nấu ăn,

quân mấy

n

giá hiện vật từ

a

b

c

d

e

f

giặt quần áo, lấy

giờ 1 ngày?

h

công việc này?

Lễ, Tết (1/5,

Trợ cấp xã

Trỵ cÊp

TiÒn l−u tró

Các khoản

Tỉng sè

nước, kiếm củi,

2/9, rằm

hội (gồm

thai sản

đi công tác

khác

(a+b+c+d+e)

sửa chữa đồ dùng

v

trung thu,

ốm đau, tai

trong n−íc

(thưởng,

gia đình,…)

I

22/12,

nạn lao

và nước

đồng phục,

ª

Tết Nguyên

động)

ngoài

ăn trưa,...)

Cã...................

1

Cã..................

1

Cã..................................

1

n

đán,…)

Không………

2

Không………

2

Không…………………

2

1000 Đồng

1000 Đồng

1000 Đồng

1000 Đồng

1000 Đồng

1000 Đồng

1000 Đồng

(>>26)

(>>26)

1000 đồng

(>>Người tiếp theo)

Sè giê

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11