Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

quan đến nguy cơ loãng xương và gãy xương. Nghiên cứu của Antonio Rosino – Sanchez [10], điều trị nội tiết có khả năng gây ra loãng xương ở 80% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt và có 5 – 20% bệnh nhân gãy xương do loãng xương.

Các triệu chứng đường tiết niệu là nhóm triệu chứng đa dạng và hay gặp với 30,4% bệnh nhân có tiểu máu, 21,7% có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu, 10,9% có hội chứng kích thích đường tiểu. Cụ thể, có 6 bệnh nhân có triệu chứng bí tiểu chiếm 13%, 4 bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó chiếm 8,7% và 5 bệnh nhân có triệu chứng tiểu nhiều về đêm chiếm 10,7%. Tiểu nhiều về đêm là triệu chứng làm ảnh hưởng tới chất lượng giấc ngủ và kéo theo đó là thể trạng của bệnh nhân. Mặc dù trong nghiên cứu này, triệu chứng đường tiết niệu không phải là nhóm triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhất nhưng đây là những triệu chứng rất phổ biến, đặc biệt là với những bệnh nhân phát hiện bệnh lần đầu. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Thái và cộng sự [8] về 185 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, lí do nhập viện chủ yếu là bí tiểu với 45,9%, tiếp đến là tiểu khó và tiểu máu lần lượt chiếm tỉ lệ 18,4% và 9,7%. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Trung Kiên [4], các bệnh nhân vào viện với lí do chủ yếu là có rối loạn đường tiểu dưới chiếm 54,17%, lí do bí đái 15,83%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này của chúng tôi, các bệnh nhân đều ở giai đoạn muộn nên triệu chứng di căn xương trở nên phổ biến hơn.

4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

4.2.1. Điểm Gleason

Gleason là 1 trong những yếu tố tiên lượng bệnh, phân độ mô học theo điểm Gleason từ độ 1 đến độ 5 có mức độ tiên lượng xấu dần. Tiên lượng sống thêm 15 năm kể từ khi chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ở nhóm có điểm Gleason 5 – 7 tốt hơn so với nhóm có điểm Gleason 8 – 10 hay nhóm có phân độ mô học độ 1 – 3 tốt hơn so với nhóm có phân độ mô học độ 4 và 5.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, nhóm phân độ mô học độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất là 47,8%, tiếp đến là độ 5 với 37%, nhóm phân độ mô học độ 1 chiếm tỉ lệ thấp nhất với 2,2%. Nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Thái và cộng sự [8] có kết quả 36,4% phân độ mô học độ 4 và 5, thấp hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên đối tượng nghiên cứu khác nhau, tác giả Ngô Xuân Thái và cộng sự nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt ở các giai đoạn khác nhau, còn nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên các bệnh nhân kháng cắt tinh hoàn.

Nghiên cứu ―Các yếu tố nguy cơ tiến triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn‖ của Ting – Ting Lin và cộng sự [30] đã chứng minh rằng phân độ Gleason, PSA nadir và thời gian đạt PSA nadir là các yếu tố nguy cơ tiến triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, bệnh nhân có điểm Gleason cao hơn, PSA nadir cao hơn và thời gian đạt PSA nadir ngắn hơn có thời gian sống thêm không tiến triển ngắn hơn và nguy cơ tiến triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn sau điều trị nội tiết cao hơn.

4.2.2. Nồng độ PSA

Trong 46 bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân có PSA thời điểm kháng cao nhất là 611,3 ng/mL trong khi người có PSA thời điểm kháng thấp nhất là 0,01 ng/mL. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Trung Kiên [4], PSA cao nhất là 105,7 ng/mL thấp hơn nhiều so với PSA cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

Người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao thì khả năng tồn tại ung thư tuyến tiền liệt càng lớn [3]. PSA là một yếu tố tiên lượng bệnh, PSA càng cao, tiên lượng càng xấu [8]. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều ở giai đoạn muộn của bệnh, vì vậy PSA tăng cao tới hơn 600 ng/mL là điều dễ hiểu. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân được nghiên cứu, có bệnh nhân có PSA thời điểm kháng chỉ 0,01 ng/mL. Điều này có thể được lí giải do ngay cả khi nồng độ PSA rất thấp vẫn có 1 tỉ lệ nhất định mắc ung thư tuyến tiền liệt.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình PSA tại thời điểm kháng cao nhất là 75,4 ng/mL ở nhóm tuổi 61 – 70 và thấp nhất là 6,5 ng/mL ở nhóm dưới 61 tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt trung bình PSA thời điểm kháng giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,7187 > 0,05).

Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn, nồng độ PSA thường bằng 0 sau phẫu thuật 3 tuần (hoặc < 0,05 ng/ml với phương pháp siêu nhạy). Nồng độ PSA là

1 trong những chỉ số được theo dõi thường xuyên để chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Khi nồng độ PSA tăng cao trở lại, báo hiệu sự tiến triển trở lại của bệnh. Áp dụng Wilcoxon signed – rank test ghép cặp để so sánh sự khác biệt nồng độ PSA tại các thời điểm ở 46 bệnh nhân trong nghiên cứu này cho kết quả: Trung bình nồng độ PSA tại thời điểm vào viện cao hơn trung bình nồng độ PSA thời điểm PSA nadir với z = 5,905 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0; Trung bình nồng độ PSA tại thời điểm PSA nadir thấp hơn trung bình nồng độ PSA thời điểm kháng cắt tinh hoàn với z = - 4,703 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0; Trung bình nồng độ PSA tại thời điểm vào viện cao hơn trung bình nồng độ PSA thời điểm PSA nadir với z = 5,02 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.

Theo kết quả phân tích hồi quy đa biến trong nghiên cứu của Ashley W Johnston và cộng sự [25], 1 trong những yếu tố có ý nghĩa dự đoán khả năng phát hiện hình ảnh di căn xương trên xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn không di căn là nồng độ PSA cao hơn tại thời điểm xạ hình xương với OR = 2,91 và p < 0,0001.

4.2.3. Các chỉ số liên quan đến PSA

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa thời gian đạt PSA nadir và thời gian xuất hiện kháng cắt tinh hoàn trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. Nghiên cứu của Sasaki và cộng sự [39] cho thấy PSA nadir < 0,2 ng / mL và TTN > 9 tháng là yếu tố dự đoán tối ưu về thời gian sống thêm toàn bộ ở những bệnh nhân bị bệnh di căn xương. Choueiri và cộng sự [15] gần đây đã báo cáo rằng PSA nadir < 0,2 ng / mL và TTN > 6 tháng là yếu tố tiên lượng tối ưu cho thời gian sống thêm toàn bộ lâu hơn ở những bệnh nhân di căn. Những nghiên cứu trên chỉ ra rằng PSA giảm nhanh sau ADT dường như là dấu hiệu bệnh tăng nặng hơn. Nghiên cứu của Xinyu Shi và cộng sự [40] năm 2021 cho thấy bệnh nhân có PSA nadir ≥ 0,2 ng/mL hoặc TTN < 6,5 tháng có thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không tiến triển ngắn hơn. TTN ngắn hơn và PSA nadir cao hơn trong thời gian ADT dẫn đến tiên lượng hoá trị liệu xấu hơn, TTN có tác động lớn hơn PSA nadir trong thời gian ADT đến tiên lượng của hoá trị liệu [40].

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, thời gian từ thời điểm cắt tinh hoàn tới thời điểm kháng cắt tinh hoàn ở nhóm có PSA nadir < 0,2 ng/mL dài hơn so với nhóm có PSA nadir ≥ 0,2 ng/mL và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01, thời gian từ thời điểm cắt tinh hoàn tới thời điểm kháng cắt tinh hoàn ở nhóm có thời gian đạt PSA nadir ≤ 6 tháng ngắn hơn so với nhóm có thời gian đạt PSA nadir > 6 tháng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.

4.2.4. Nồng độ Testosterone

Liệu pháp ức chế Androgen gây giảm Testosterone, Testosterone huyết thanh ở ngưỡng cắt tinh hoàn là dưới 50 ng/dL hoặc dưới 1,7 nmol/L.

Nghiên cứu của Laurence Klotz và cộng sự [28] đã đưa ra kết luận theo dõi cả nồng độ Testosterone và PSA có lợi ích lâm sàng đáng kể và ngưỡng Testosterone ≤ 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) là một mục tiêu thiết thực; mức độ tương đối của Testosterone và PSA có thể cho thấy khả năng tiếp tục đáp ứng với điều trị nội tiết hoặc tiến triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Nghiên cứu khác của Laurence Klotz và cộng sự [29] chia các bệnh nhân được điều trị nội tiết thành 3 nhóm theo mức Testosterone: ≤ 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) (53%), 0,7 – 1,7 nmol/L (tương đương 20 –

50 ng/dL) (42%) và > 1,7 nmol/L (tương đương 50 ng/dL) (5%) (mặc dù ngưỡng cắt tinh hoàn là nồng độ Testosterone ≤ 50 ng/dL và hầu hết bệnh nhân đều giảm nồng độ Testosterone nhưng có những bệnh nhân có sự tăng đột biến nồng độ Testosterone khi dùng thuốc chủ vận LHRH liên tục), kết quả chỉ ra rằng thời gian để phát triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn khác nhau đáng kể giữa 3 nhóm trên. Những bệnh nhân không đạt được mức Testosterone dưới 0,7 nmol/L có nguy cơ phát triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn cao hơn đáng kể so với những người đạt mức Testosterone dưới 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) (HR 1,62 đối với nhóm có Testosterone 0,7 – 1,7 nmol/L (tương đương 20 – 50 ng/dL) và HR 1,9 đối với nhóm có Testosterone > 1,7 nmol/L (tương đương 50 ng/dL)). Bên cạnh đó, bệnh nhân có mức Testosterone tối thiểu > 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) cũng có nguy cơ tử vong do bệnh cao hơn đáng kể (HR 2,08 đối với nhóm có Testosterone 0,7 – 1,7 nmol/L (tương đương 20 – 50 ng/dL) và

HR 2,93 đối với nhóm có Testosterone > 1,7 nmol/L (tương đương 50 ng/dL)). Họ cũng khuyến cáo rằng nếu không đạt được nồng độ Testosterone

≤ 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) trong thời gian ADT thì nên thay đổi loại liệu pháp hormone.

Nghiên cứu của Yue Wang, Bo Dai và Ding-Wei Ye [44] đã đưa ra kết luận: Mức Testosterone ≤ 0,9 nmol/L (tương đương 26,5 ng/dL) sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu ADT có liên quan đến thời gian phát triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn lâu hơn so với mức Testosterone > 0,9 nmol/L (tương đương 26,5 ng/dL) (19,1 so với 14,6 tháng, p = 0,0004); tương tự, sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu ADT mức Testosterone ≤ 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL) có liên quan đến thời gian phát triển thành ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn lâu hơn so với mức Testosterone > 0,7 nmol/L (tương đương 20 ng/dL).

Perachino và cộng sự [35] nghiên cứu trên 129 bệnh nhân và cho kết quả những bệnh nhân có mức Testosterone ≥ 40 ng /dL có tỉ lệ tử vong gấp 1,33 lần (95% CI 1,053 – 1,687) so với nhóm bệnh nhân đạt mức Testosterone ≤ 40 ng/dL với p < 0,05. Testosterone huyết thanh < 30 ng/dL sau điều trị nội tiết 6 tháng giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa tới 55% (HR= 0.45; 95% CI 0,22 - 0,94; p = 0,034). Testosterone thấp nhất nhỏ hơn 20 ng/dl trong vòng 1 năm đầu điều trị liệu pháp nội tiết làm chậm diễn tiến tới kháng cắt tinh hoàn và cải thiện có ý nghĩa tỉ lệ sống thêm toàn bộ.

46 bệnh nhân trong nghiên cứu này của chúng tôi có Testosterone tại thời điểm kháng trung bình là 23,3 ± 2,0 ng/dL, trong đó thấp nhất là 0 ng/dL và cao nhất là 48 ng/dL, có tới 29 bệnh nhân có nồng độ Testosterone > 20 ng/dL.

4.2.5. Đặc điểm di căn trên CT

Theo nghiên cứu của G. Gandaglia và cộng sự [19], trong số 74.826 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn có 84% có di căn xương, 10,6% di căn hạch, 10,2% di căn gan và 9,1% di căn phổi. Trong nghiên cứu của tác giả Dương Thị Lệ [6], tại thời điểm chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt kháng

cắt tinh hoàn, phần lớn các bệnh nhân có di căn xương với tỉ lệ là 77,4%, 64,5% bệnh nhân có tổn thương di căn hạch.

Tương tự như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi, di căn xương là vị trí hay gặp nhất với 82,6% tổng số bệnh nhân, di căn hạch đứng thứ hai với 50%.

Trong các bệnh nhân có di căn xương, di căn cột sống là vị trí hay gặp nhất chiếm 84,2%, di căn xương sườn chiếm 50%. So sánh với nghiên cứu của tác giả Dương Thị Lệ [6], tỉ lệ bệnh nhân có di căn cột sống trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, trong khi tỉ lệ bệnh nhân có di căn cột sống trong nghiên cứu của tác giả Dương Thị Lệ chỉ chiếm 61,3% và di căn xương chậu chiếm tỉ lệ cao nhất với 67,7%.

Di căn xương và biến chứng của di căn xương là nguyên nhân chính gây ra tiến triển nặng và tử vong của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. Đặc biệt di căn cột sống có thể gây chèn ép tuỷ sống, gây yếu liệt chân, đại tiểu tiện không kiểm soát. Tuy nhiên trong số 46 bệnh nhân được nghiên cứu này chỉ có 2 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng chèn ép tuỷ, điều này giảm bớt sự ảnh hưởng nặng nề của di căn lên đời sống của bệnh nhân.

Trong các bệnh nhân có di căn hạch, 95,7% số này có di căn hạch chậu, hạch bẹn là vị trí ít di căn nhất với 4,4%. Trong nghiên cứu của tác giả Dương Thị Lệ [6], hạch chậu là vị trí di căn hạch gặp với tỉ lệ cao nhất (51,6% tổng số bệnh nhân).

4.2.6. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này của chúng tôi có giảm số lượng tế bào hồng cầu và chỉ một số ít bệnh nhân có giảm số lượng tế bào bạch cầu và tiểu cầu. Việc đánh giá các chỉ số liên quan đến tế bào máu ngoại vi là cần thiết để chuẩn bị cho việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Rối loạn chức năng tuỷ xương là một chống chỉ định với Docetaxel, Docetaxel có thể gây giảm bạch cầu trung tính, sốt giảm bạch cầu [13]. Theo nghiên cứu của Diane L Costanzo – Garvey và cộng sự [16], bạch cầu trung tính thâm nhập nhiều vào các vùng ung thư tuyến tiền liệt di

căn trong xương, sự suy giảm bạch cầu trung tính làm tăng sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt di căn xương.

ADT làm giảm Testosterone, qua đó có thể gây thiếu máu trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. Bên cạnh đó, trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh nhân (30,4%) có triệu chứng đái máu tại thời điểm kháng cắt tinh hoàn. Tuỳ vào thời gian kéo dài triệu chứng đái máu, lượng máu mất đi mà triệu chứng này có thể gây ra thiếu máu ở bệnh nhân hoặc không. Ngoài ra, bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt còn có thể có thiếu máu do một số nguyên nhân khác như chế độ dinh dưỡng, thâm nhiễm tuỷ xương,… Trung bình nồng độ Hb ở 46 bệnh nhân được nghiên cứu này là 124,6 ± 15,5 g/L. Trong 46 bệnh nhân này có 18 người không thiếu máu chiếm 39,1%, 38 người (82,6%) có tình trạng thiếu máu, trong đó có 27 người thiếu máu độ I và 1 người thiếu máu độ II. Mặc dù thiếu máu do ADT hiếm khi nghiêm trọng nhưng một số trường hợp thiếu máu nặng sẽ gây mệt mỏi và giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. ADT kéo dài có nhiều khả năng dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng hơn [21]. Hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt bị thiếu máu do ADT không cần điều trị thiếu máu, tuy nhiên cần phải điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu nặng hơn [17].

Asako Machidori và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn được điều trị bằng Abiraterone hoặc Enzalutamide [31] và đưa ra kết luận rằng số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho có thể tiên lượng cho khả năng sống thêm không tiến triển và nồng độ Hemoglobin thấp là yếu tố tương lượng xấu với thời gian sống thêm toàn bộ.

4.2.7. Đặc điểm sinh hoá máu

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, đa số các bệnh nhân có nồng độ AST và ALT trong giới hạn bình thường. Các chỉ số về men gan AST, ALT cũng có một vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Abiraterone không thể sử dụng cho những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan nặng. Tương tự,

bệnh nhân có rối loạn chức năng gan là một chống chỉ định của phương pháp điều trị hoá trị Docetaxel [33]. Jiatong Zhou và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 404 bệnh nhân làm sinh thiết tuyến tiền liệt [47] và đưa ra kết luận rằng tỉ lệ AST/ALT là một yếu tố độc lập trong việc dự đoán tỉ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt, khi mức tỉ lệ AST/ALT trong máu tăng lên thì nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt cũng sẽ tăng lên đáng kể. Theo nghiên cứu này, tỉ lệ AST/ALT ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt cao hơn đáng kể so với bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt lành tính với OR = 2,313, khoảng tin cậy 95% 1,337 – 4,003, p

= 0,02; đường cong ROC chỉ ra rằng ngưỡng tốt nhất để dự đoán nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,155.

Bên cạnh chức năng gan, chức năng thận đánh giá qua mức lọc cầu thận được tính từ nồng độ creatinin huyết thanh cũng cần được đánh giá trên bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp do phần lớn thuốc được thải trừ qua thận. Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu này của chúng tôi, có 11 người tăng creatinin huyết thanh tương ứng với 23,9%. Ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, suy thận có thể là hậu quả của việc ung thư xâm lấn rộng hoặc do chèn ép dẫn tới ứ nước thận. Nghiên cứu của Stephanie J Weinstein và cộng sự [45] đã chỉ ra rằng các trường hợp có nồng độ creatinin huyết thanh dự đoán cao hơn có liên quan đến nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cao hơn đáng kể với OR = 2,23, khoảng tin cậy 95% 1,33 – 3,75, p = 0,0008.