Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

biên giới và so với cả nước, tỷ lệ hiểu biết của người dân về bệnh sốt rét chỉ từ 63,3 đến 64,5% và số hộ dân có đủ màn nằm còn thấp từ 57% đến 65% [28]. Tại các vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lưu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua nhiều đường tiểu ngạch dọc theo biên giới nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR.

Hoàng Hà (2004) trong một điều tra cắt ngang tại xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét chung là 4,0% [16] và một điều tra khác tại 2 xã biên giới của huyện Hướng Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét tại xã Xy còn cao 10,8% [18]. Kết quả nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2007) về thực trạng sốt rét dai dẳng ở 2 huyện Hướng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt rét lan truyền quanh năm đặc biệt tại các xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa mưa và tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm luôn cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42].

Những khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới của Việt Nam với các nước Trung Quốc, Lào và Campuchia

Hầu hết dân có nguy cơ mắc sốt rét của nước ta, gần 16 triệu người (khoảng 40% dân số nguy cơ của cả nước) đều sống ở các vùng rừng núi và có biên giới với Trung Quốc, Lào và Campuchia [28]. Cũng như trên thế giới, việc nghiên cứu và phòng chống SR do qua lại biên giới, tại vùng biên giới ở Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn, thất bại nói trên. Các kết quả nghiên cứu cũng mới chỉ dừng ở mức báo cáo số liệu tỷ lệ mắc sốt rét của mỗi nước, không được nghiên cứu cùng một thời điểm, hoàn cảnh và cùng một nội dung, phương pháp; không thực hiện việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới, chính vì vậy tình hình sốt rét tại các vùng này vẫn cứ diễn biến phức tạp và dai dẳng không giải quyết được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới cũng thực hiện ở Việt Nam và trên thế giới.

Chính vì vậy để giải quyết vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu này thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào).

1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT

1.2.1. Định nghĩa về bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium của

người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh lưu hành ở từng địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch.

1.2.2. Đặc điểm chung về sốt rét

Bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể gây nên bệnh sốt rét cho con người ở tất cả các nhóm tuổi và được truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles (An) [31].

Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae và Plasmodium ovale, trong số đó P. falciparum và P. vivax là 2 loài thường gặp nhất. Từ năm 1965 ở Malaysia lần đầu tiên đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người [31], [118] sau đó cũng được phát hiện ở Thái Lan [99] và các khu rừng ở Đông Nam Á [121]. Loài KSTSR này hiện nay là một vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118]. Như vậy cho đến nay đã khẳng định là có 5 loài KSTSR gây bệnh ở người [120]

Bệnh sốt rét tồn tại và lan truyền được phải có hội tụ của 3 yếu tố: mầm bệnh (ký sinh trùng); trung gian truyền bệnh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con người). Sự lan truyền bệnh sốt rét khác nhau về cường độ và mức độ thường xuyên phụ thuộc vào các yếu tố tự nhiên tại chỗ như: lượng mưa, khu vực sinh sản của muỗi và sự có mặt của loài muỗi truyền bệnh. Ngoài ra yếu tố xã hội cũng là một trong những yếu tố có tác động quan trọng tới quá trình lan truyền bệnh. Có những vùng bệnh sốt rét lưu hành quanh năm với số lượng BNSR được phát hiện tương đối ổn định các tháng trong năm. Trong khi đó, ở một số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa và thường vào mùa mưa [56].

1.2.3. Tác nhân gây bệnh sốt rét

1.2.3.1. Chủng loài ký sinh trùng sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam

Tác nhân gây bệnh sốt rét hay còn gọi là mầm bệnh sốt rét được xác định là ký sinh trùng Plasmodium [108]. Ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người gây bệnh sốt rét, quan sát được bằng kính hiển vi [32], KSTSR lần đầu tiên được mô tả bởi Laveran ở Angeria [35].

Loài KSTSR gây bệnh cho người là P. falciparum (Celli và Marchiafava ở

Italy báo cáo năm 1889-1890); P. vivax và P. malariae (1886 bởi Golgi ở Italy);

P. ovale (Stephens vào năm 1922) [55]. Trong số 4 loài KSTSR gây bệnh ở người thì P. falciparum, P. vivax là 2 loài thường gặp nhất [35]. Hiện nay là 5 loài [120].

Ở Việt Nam có mặt cả 4 loài KSTSR, trong đó P. falciparum là loài có tỷ lệ cao nhất 80-85%, sau đó đến P. vivax, loài P. malariae và P. ovale chỉ một tỷ lệ nhỏ [40]; gần đây đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi [22], [124].

Báo cáo về nhiễm Plasmodium knowlesi là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 trên thế giới lây từ khỉ sang người, đã có ở Đông Nam Á [72], [121], đặc biêt là ở Malaysia [31], [36] và cũng được báo cáo ở Thái Lan [99]. Theo Indra Vythilingam (taij Kuala Lumpur) thì ký sinh trùng sốt rét ở loài khỉ Malayan lần đầu tiên được thông báo vào năm 1908 và nó được nhắc lại vào những năm thập kỷ 1960, sau khi tình cờ phát hiện một loài ký sinh trùng ở khỉ không đuôi có thể truyền bệnh sang người trong phòng thí nghiệm. Năm 2004, những ca sốt rét P.malariae phát hiện ở Sarawak Malaysian Borneo được xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật sinh học phân tử [31]. Đã có 4 bệnh nhân sốt rét bị tử vong do P.knowlesi [11]. Báo cáo gần đây cho thấy Plasmodium knowlesi có ảnh hưởng đối với sức khoẻ cộng đồng [99].

Plasmodium knowlesi lần đầu tiên đã được phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam, năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phương Việt - Bỉ [22] và lần thứ 2 năm 2010, đã được phát hiện ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị(Việt Nam) và Savannakhet (Lào) [124]. Chu kỳ phát triển của KSTSR qua hai vật chủ. Giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi (vật chủ chính) và giai đoạn sinh sản vô tính thực hiện ở cơ thể người (vật chủ phụ) [72] gây ra những hiện tượng bệnh lý.

Gian đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người: Ký sinh trùng từ tuyến nước bọt của muỗi vào máu người, lưu thông trong máu. Sau 30 phút toàn bộ thoa trùng xâm nhập tế bào gan và phát triển ở đó tạo thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải phóng ký sinh trùng non từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng (sporozoites) rồi phát triển thành ký sinh trùng non, thể phân liệt (schizont) non rồi thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non, lúc này tương ứng với cơn sốt rét lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hoá thành thể hữu tính là giao bào đực và cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi.

Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi

Nguồn. Bruce - Chwatt’s Esential Malariology.

Thời gian phát triển ký sinh trùng ở người từ khi muỗi đốt (giai đoạn ủ bệnh): tuỳ thuộc vào loại ký sinh trùng sốt rét: P.falciparum từ 8-12 ngày; P.vivax, P.ovale từ 11-21 ngày; P.malariae từ 21-42 ngày.

Người mang ký sinh trùng sốt rét có thể có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng điển hình: rét run, nóng, ra mồ hôi và khát nước. Cũng có thể biểu hiện bằng những triệu chứng không điển hình: Sốt cao, nhức đầu, ớn lạnh, đau toàn thân, nhưng cũng có thể không biểu hiện gì cả đó là trường hợp người mang ký sinh trùng lạnh. Tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mang trong người mà bệnh nhân sốt mỗi ngày một cơn (P.falciparum), hai ngày một cơn (P.vivax), ba ngày một cơn (P.malariae) cơn sốt thường xuất hiện đúng giờ có tính chu kỳ rõ rệt, ăn khớp với những đợt phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người.

Nếu không bị tái nhiễm hoặc không được điều trị ký sinh trùng có thể tồn tại trong người tuỳ chủng loại: P.falciparum từ 1-2 năm; P.vivax (P.ovale) từ 1-5 năm; P.malariae từ 3-50 năm.

Thời gian phát triển ký sinh trùng ở muỗi phụ thuộc vào nhiệt độ: P.vivax

(P.malariae; P.ovale) >14,5 °C; P.falciparum >16 °C.

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu trước năm 2000, tỷ lệ cao nhất là P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, tỷ lệ P.ovale rất hiếm. Những năm gần đây, sự phân bố này có sự thay đổi, P.vivax tại địa phương khác, có chiều hướng trội hơn P.falciparum [65].

Theo Triệu Nguyên Trung, Viện SR - KST - CT Qui Nhơn, cơ cấu KSTSR khu vực miền Trung - Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010, loài P.falciparum 84,03% (năm 2006) và 76,45% (năm 2010); loài P.vivax. 15,04% (năm 2006) và 21,98%

(năm 2010); P.malariae 0,01-0,2%; loại phối hợp: 0,93-1,36% [67].

1.2.3.2. Ký sinh trùng sốt rét ở tại tỉnh Quảng Trị

Tại tỉnh Quảng Trị từ năm 1989 - 2009, theo báo cáo kết quả soi lam giám sát dịch tễ sốt rét, lam điều trị, lam nghiên cứu và phân tích bằng kỹ thuật PCR của Viện SR - KST - CT Trung ương chỉ có 2 loài KSTSR là P.falciparum, P.vivax và thể phối hợp 2 loại này [46], [57].

Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Hoàng Hà nghiên cứu tình hình sốt rét tỉnh Quảng Trị trong 10 năm (1997-2006) nhận thấy chỉ số KST là 2,47‰; trong lúc đó toàn quốc là 0,27‰ [41].

1.2.3.3. Nguồn bệnh sốt rét

Nguồn bệnh sốt rét là người mang KSTSR, có thể là bệnh nhân hoặc người lành mang ký sinh trùng [43] (ký sinh trùng lạnh - asymptomatic). BNSR là nguồn bệnh; bệnh nhân khi có thể hữu tính của ký sinh trùng ở máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh sang người [35].

1.2.4. Tác nhân truyền bệnh sốt rét

1.2.4.1. Véc tơ truyền bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam

Véc tơ truyền bệnh sốt rét đã được xác định là muỗi Anopheles, họ muỗi Culicidae. Trên thế giới, có khoảng trên 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong đó khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho người trong điều kiện tự nhiên [59]. Mỗi vùng, mỗi nước có các loại truyền bệnh sốt rét chính khác nhau [55].

Tại Việt Nam cho đến nay phát hiện được 59 loài Anopheles trong đó có 3 loài truyền bệnh chính là An. minimus, An. dirus và An. sundaicus (nay là An. epiroticus) [31], [35]. Sự phân bố của An. minimus chủ yếu là ở miền Bắc trong khi đó An. dirus chủ yếu ở miền Trung và Tây Nguyên [56].

1.2.4.2. Véc tơ truyền bệnh sốt rét tại Quảng Trị

Tại Quảng Trị qua điều tra số loài muỗi Anopheles giai đoạn năm 2000 là 18 loài [54], hiện nay sau nhiều năm phun hóa chất, tẩm màn điều tra hàng năm có 15 loài Anopheles; Véc tơ chính là An. minimus với mật độ 1,25 con/đèn/đêm; các địa phương có SRLH nặng như xã Thanh, xã Xy đều có mặt 2 loại véc tơ này tuy nhiên mật độ vào nhà đốt người thấp sau khi phun hóa chất [6]. Thời tiết khí hậu của Miền

Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Quảng Trị với nhiệt độ trung bình trong năm là 32,20C rất phù hợp cho muỗi Anopheles phát triển.

Lượng mưa trung bình hàng năm ở huyện Hướng Hóa và tỉnh Quảng Trị đo được thường trên 2065,5 mm rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sinh sản [63]. Mùa mưa có ảnh hưởng đến việc lan truyền bệnh sốt rét, bệnh sốt rét có 2 mùa truyền bệnh là đầu và cuối mùa mưa, mùa có điều kiện cho muỗi SR phát triển từ tháng 4-10 [6].

Về độ ẩm: ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles, muỗi Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao [43]. Độ ẩm đo được trung bình ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị thường trên 80% rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sống lâu [63].

Về sinh cảnh: Tỉnh Quảng Trị nằm ở vùng Miền Trung, có dãy Trường Sơn chạy ở phía Tây tỉnh, địa hình từ biên giới ra biển hẹp, mạng lưới sông, suối dày đặc, phần lớn là rừng, núi rất phù hợp với sinh địa cảnh phát triển bệnh sốt rét [63].

1.2.5. Cơ thể cảm thụ

Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người - người khỏe mạnh (người lành), người chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm thấp.

Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu, KST xâm nhập tế bào gan và tạo thành chu kỳ ngoại hồng cầu hay hồng cầu [35].

1.2.6. Dịch tễ học bệnh sốt rét

1.2.6.1. Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích

Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Mối liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội với lan truyền bệnh sốt rét được thể hiện qua sơ đồ sau [31].

Người bệnh

Người có ký sinh trùng

Ký sinh trùng

Cơ thể cảm thụ

Véctơ

Vật chủ người

Tác nhân

Tự nhiên

Sinh học

Môi trường Kinh tế-xã hội