Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng Sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

1.9.2. Chống chỉ định 17

1.10.4. Sử dụng Oxytocin truyền hoặc Carbetocin sau thủ thuật 19

1.10.5. Sử dụng kháng sinh sau thủ thuật 19

1.11. Tổng quan các nghiên cứu về bóng chèn lòng tử cung 20

1.11.1. Trên thế giới 20

1.11.2. Tại Việt Nam 21

Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 22

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 79 trang tài liệu này.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu 22

2.2. Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2. Cỡ mẫu 22

2.2.3. Biến số nghiên cứu 22

2.2.4. Quy trình chèn bóng 25

2.2.5. Cách tiến hành và phương pháp thu thập và xử lý số liệu 26

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3 - KẾT QUẢ 27

3.1. Đặc điểm sản phụ được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 27

3.1.1. Đặc điểm cơ bản của sản phụ 27

3.1.2. Tiền sử sản phụ khoa 28

3.1.3. Tiền sử băng huyết sau sinh 29

3.1.5. Số lượng thai 29

3.1.7. Phương pháp đẻ 30

3.1.8. Chỉ số huyết học 31

3.1.9. Thời điểm chẩn đoán 31

3.1.10. Cân nặng con 32

3.1.11. Chỉ số Apgar 32

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 32

3.2.1. Lượng máu mất 32

3.2.2. Lượng máu truyền 33

3.2.3. Tỉ lệ thành công, thất bại 34

3.2.4. Đặc điểm trường hợp thất bại 34

3.2.5. Tỉ lệ tai biến sau điều trị 35

Chương 4 - BÀN LUẬN 36

4.1. Đặc điểm sản phụ được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị BHSS tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 36

4.1.1. Đặc điểm chung 36

4.1.2. Đặc điểm tiền sử sản khoa và tiền sử băng huyết sau sinh của sản phụ 36

4.1.3. Đặc điểm thai 37

4.1.5. Chỉ số huyết học của sản phụ 40

4.2. Về kết quả điều tri 41

4.2.1. Về lượng máu mất 41

4.2.2. Về thời gian chẩn đoán BHSS 42

4.2.4. Số trường hợp thất bại. Các yếu tố ảnh hưởng tới điều trị thất bại ..45

4.3. Điểm hạn chế của đề tài 47

KẾT LUẬN 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong những tai biến sản khoa phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho sản phụ trên toàn thế giới. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh [1]. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước thu nhập thấp trong bối cảnh (bệnh viện và cộng đồng) không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xư trí BHSS và sốc [1].

Các trường hợp tử vong liên quan đến BHSS có khả năng ngăn ngừa được nếu chẩn đoán và xử trí kịp thời [2].Xử trí xuất huyết sau khi sinh được xem như một quá trình gồm nhiều giai đoạn, tuần tự bao gồm đánh giá và can thiệp, bắt đầu với các can thiệp ít xâm lấn sau đó tiến tới các can thiệp xâm lấn lớn hơn, phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuất huyết ở sản phụ. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ mất máu nhiều có thể trụy tim mạch, choáng nặng dẫn đến tử vong [3].

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chèn bóng lòng tử cung với các loại bóng khác nhau nhằm mục đích điều trị băng huyết sau sinh. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, đặt bóng chèn lòng tử cung đã được công nhận là một lựa chọn để điều trị hiệu quả, ít xâm lấn để kiểm soát chảy máu tử cung trong khi vẫn bảo tồn khả năng sinh đẻ cho sản phụ. Một trong những nghiên cứu của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế và Nhóm Nghiên cứu Băng huyết sau sinh của Tổ chức y tế thế giới từ 2012 – 2017 có kết quả là: đặt bóng chèn lòng tử cung trong điều trị băng huyết sau sinh có hiệu quả trong 91,3% trường hợp [1]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chèn lòng tử cung bằng bóng Foley tại bệnh viện Từ Dũ đạt tỉ lệ thành công 96,43% và bệnh viện Sản Nhi Phú Yên đạt tỉ lệ thành công 95,4% [4, 5]. Các nghiên cứu về bóng chèn lòng tử cung trên thế giới và Việt Nam cho thấy, bóng chèn chuyên dụng hoặc không chuyên dụng đều có hiệu quả tương tự nhau trong điều trị băng huyết sau sinh, tỉ lệ thành công từ 88% đến 100% [6, 7].

Tuy nhiên, băng huyết sau sinh vẫn là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của tai biến sản khoa ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ, là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học phát triển. Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu hiệu quả đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 - 2021" với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm của đối tượng được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Chương 1 – TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm và phân loại băng huyết sau sinh

1.1.1. Khái niệm

Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có tuổi thai >20 tuần [8].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, băng huyết sau sinh (BHSS) là tình trạng là mất ≥ 500 ml máu trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh [9].

Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥ 500 ml sau sinh đường âm đạo hoặc ≥ 1000 ml sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS[1]. Đánh giá lượng máu mất nhiều hay ít trong thực tế lâm sàng thường không chính xác vì nhiều khi lượng máu chảy ra ngoài âm hộ lẫn với nước ối, vải lót trong chậu và máu không chảy ra ngoài âm hộ mà đọng lại trong buồng tử cung làm chúng ta lầm tưởng là chưa chảy máu tới mức độ bệnh lý và diễn biến bệnh rất nhanh [10].

Nguyên nhân phổ biến là sự co bóp tử cung kém sau khi sinh con [11]. Ngoài ra, các bệnh lý trong thời kỳ sổ thai như sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng răng lược,… hoặc tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn) và các bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) cũng gây ra tình trạng băng huyết sau sinh[12].

Mức độ nguy hiểm của BHSS không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất, mà còn phụ thuộc vào thể trạng của thai phụ, mất máu cấp tính hay chảy máu rỉ rả, được hồi sức kịp thời hay không. Vì vậy cần phải đánh giá và xử trí linh hoạt với từng trường hợp một chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml sau đẻ thường hoặc sau 1000ml sau mổ đẻ mới can thiệp, tránh dẫn đến việc xử trí chậm trễ và gây nên những hậu quả đáng tiếc [13].

1.1.2. Phân loại có tính quy ước

BHSS nguyên phát: hay còn gọi là BHSS sớm, xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh.Thường do các nguyên nhân như: đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non,…[14].

BHSS thứ phát: hay còn gọi là BHSS muộn, xảy ra từ 24 giờ tới 12 tuần sau sinh. Theo Groom KM và Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp của BHSS muộn là do thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, nhiễm trùng [15].

1.1.3. Phân loại theo tốc độ nhanh của mất máu

Theo Coker vào năm 2012, BHSS được phân theo tốc độ của sự mất máu như: sự chảy máu nặng được phân loại là mất > 150 ml/phút (trong vòng 20 phút, gây mất hơn 50% thể tích máu) hoặc mất máu đột ngột > 1.500 - 2.000 ml (đờ tử cung; mất 25 – 35% thể tích máu) [16].

1.2. Nguyên nhân gây ra băng huyết sau sinh

Đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau – rau không bong, rau cài răng lược và rối loạn đông máu được xem là những nguyên nhân chính gây ra băng huyết sau sinh [17]. Trong đó BHSS do đờ tử cung chiếm khoảng 75 - 90% của BHSS sớm [18, 19]. BHSS do tổn thương đường sinh dục chiếm khoảng 20% của BHSS sớm. BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm [20].

BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân, BHSS muộn (thứ phát) ít gặp hơn BHSS sớm (nguyên phát), chiếm 1 – 3 % các ca sinh [21, 22].

1.2.1. Đờ tử cung

Là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu.

Các yếu tố gây nên đờ tử cung bao gồm:

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to.

- U xơ tử cung [23].

- Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, indomethacin, nitric oxide donors.

- Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần.

- Chuyển dạ nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài.

- Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển dạ.

- Nhiễm khuẩn ối.

- Gây mê bằng Halogen.

Trên lâm sàng, đờ tử cung được chia làm hai mức độ [24]:

- Đờ tử cung còn hồi phục: trương lực cơ tử cung giảm ngay sau đẻ hoặc sau mổ lấy thai nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, lý học, hoá học.

- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.

Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 2 lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với đẻ lần đầu, tăng gấp 3,14 lần ở sản phụ đẻ lần 3 và gấp 3,5 lần ở sản phụ đẻ lần 4 trở lên [25].

1.2.2. Chấn thương đường sinh dục

Chấn thương đường sinh dục chiếm 20% của BHSS sớm [23]. Những tổn thương cổ tử cung và âm đạo, có thể bị ngay cả trong các trường hợp đẻ thường. Tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn trong những trường hợp sau:

- Tổn thương âm hộ- âm đạo.

- Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn.

- Thai quá to.

- Sinh quá nhanh [16].

1.2.3. Nguyên nhân do rau

1.2.3.1. Sót rau

Sót rau nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu vì rau sót làm tử cung không co chặt được. Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, sinh có can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa, sau sinh thai chết lưu, hãn lưu có thể sót rau sau mổ lấy thai [24].

1.2.3.2. Rau cài răng lược

Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau [24].

Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, giữa các gai rau và cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc. Do đó, bánh rau bám sâu vào lớp cơ tử cung có khi xuyên tới thanh mạc tử cung. Thường gặp ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung [24].

1.2.3.3. Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chắn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [24]. Đây là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa.

1.2.3.4. Rau bám chặt, rau cầm tù

Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay [24].

Rau cầm tù là rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo [24]. Đặc biệt hay gặp rau cầm tù trong tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng.

Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung gây nên BHSS [24, 25].

1.2.4. Rối loạn đông máu

Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, rau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết [24].

Di truyền: bệnh Von Willebrand.

Liệu pháp chống đông: thay van tim, bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối [16].

Theo Phạm Thị Xuân Minh, rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% các nguyên nhân BHSS [25].

1.2.5. Các nguyên nhân khác

Can thiệp không đúng trong thời kỳ sổ rau: các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kì sổ rau gây BHSS, đôi khi cũng gây lộn tử cung và choáng nặng [24].

1.3. Các yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh

1.3.1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh:

- Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,9); tuổi >40 (không-phải con rạ) có OR = 1,4 [26].

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,8) khi so với BMI 20 – 30; BMI >35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 2 [26, 27].

- Số lần sinh: các nghiên cứu gần đây chưa tìm thấy mối liên quan giữa đẻ nhiều với BHSS, tuy nhiên, Ohkuchi lại tìm thấy sản phụ con so đi kèm với mất máu quá mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 - 1,9) [28].

- Thai to: các nghiên cứu cho thấy thai to đi kèm với BHSS. Tại Anh, thai

>4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 - 2,1). Tại Mỹ, thai 4000 - 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 - 1,82) [27]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05 [29].