So Sánh Phân Bố Theo Số Lần Mổ Lấy Thai Giữa Các Nghiên Cứu

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của tôi thấp hơn các nghiên cứu nước ngoài như Jurkorvic là 35,5 tuổi [16]. Điều này có thể là do nước ta có thói quen kết hôn sớm và sinh đẻ sớm hơn.

Nghiên cứu của Birge và các cộng sự cho kết quả độ tuổi càng cao thì tỷ lệ có SMLT càng tăng [46]. Thời gian gần đây ghi nhận tỷ lệ MLT tăng lên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo và cộng sự cho thấy tỷ lệ hay gặp ở phụ nữ có SMLT từ độ tuổi 20 - 34 [18]. Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào tuổi của thai nhi, tuy nhiên nghiên cứu độ tuổi của mẹ khi mang thai cũng rất có ý nghĩa trong việc tìm hướng xử trí, các biến chứng và tỷ lệ tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật.

4.1.2. Tiền sử sản khoa‌

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận số đối tượng có 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất với 65,1%. Không có trường hợp nào có tiền sử sinh non. Về số lần sẩy thai trước đây, có 22 trường hợp không sẩy thai lần nào, chiếm 25,6%, tỷ lệ sẩy thai 1 lần chiếm đa số với 30,2%. Trong số 86 thai phụ được nghiên cứu có 1 trường hợp sẩy thai 5 lần. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng, việc sẩy thai nhiều trước đây cũng là một trong số các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc rau bám không ổn định. Trong số những trẻ được sinh ra của các đối tượng nghiên cứu, số con sống đến thời điểm hiện tại chiếm tỷ lệ cao.

Số lần sẩy, hút thai: Có 64/86 trường hợp đã từng sẩy, nạo hút thai, chiếm 74,4%. Trong đó có 44,2% bệnh nhân có từ 2 lần sẩy, hút thai trở lên. Tiền sử nạo hút thai cũng có thể là một trong những nguy cơ dẫn tới CSMLT trên bệnh nhân đã có sẹo MLT trước đó. Bởi khi nạo hút thai nhiều thì làm cho chất lượng cơ tử cung sẽ kém, buồng tử cung sẽ nham nhở dễ dẫn đến chửa ở vị trí khác BTC. Khi hút thai có thể làm tổn thương sẹo mổ cũ (đặc biệt ở những trường hợp sẹo mới còn lỏng, chửa tại sẹo cũ tạo khuyết sẹo lớn làm cho thai dễ ngụ trú làm tổ).

Số con: có 56/86 bệnh nhân (chiếm 65,1%) đã có 2 con, số trường hợp có từ 3 con trở lên là 17/86 (chiếm 19,8%). Không có trường hợp nào chưa có con, số con nhiều nhất là 4 con. Số con còn sống là một trong những yếu tố quyết định tới hướng xử trí. Với những bệnh nhân ≥ 30 tuổi, đã đủ con, mổ cũ

từ 2 lần trở lên thì việc chỉ định mổ mở lấy khối chửa kết hợp với triệt sản hoặc cắt tử cung được quyết định dễ dàng hơn. Vì nếu bệnh nhân đã MLT nhiều lần, đủ con điều trị bảo tồn thì những lần sau nguy cơ chửa ở SMLT càng cao hoặc nguy cơ rau cài răng lược, vỡ tử cung ở những lần có thai sau. Ngược lại, điều trị bảo tồn luôn được ưu tiên ở những trường hợp trẻ tuổi, chưa đủ con.

4.1.3. Số lần mổ lấy thai‌

Nghiên cứu ghi nhận số lần MLT ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 4 lần. Nhóm số lần MLT xuất hiện ít nhất là ≥ 3 lần, với 13 trường hợp (15,1%) và nhóm nhiều nhất là 2 lần, với 52 trường hợp (60,5%). Có 3 trường hợp ≤ 24 tuổi đều có số lần MLT 1 lần. Nghiên cứu có sự tương đồng với kết quả một số nghiên cứu theo bảng sau:

Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu

Số lần mổ lấy thai

Tác giả

1 lần	2 lần	≥ 3 lần
Jurkovic [16]	2003	28%	72%
Maymon [15]	2004	37%	63%
Đinh Quốc Hưng [33]	2011	51,6%	45,6%	2,8%
Đỗ Thị Ngọc Lan [47]	2012	48,4%	50%	1,6%
Tạ Thị Thanh Thủy [34]	2012	53%	45%	2%
Diêm Thị Thanh Thúy [32]	2013	39,6%	59,8%	0,6%
Nguyễn Xuân Thức [44]	2017	30,6%	58,1%	11,3%
Trần Thị Ngọc Hà [19]	2021	37,5%	51,1%	11,4%
Triệu Thị Phượng	2022	34,4%	50,5%	15,1%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 93 trang tài liệu này.

Nghiên cứu ghi nhận 13 trường hợp (15,1%) mổ lấy thai từ 3 lần trở lên đa số thai phụ nằm trong độ tuổi 30 - 39 tuổi, với 12/13 trường hợp và nhóm này không có trường hợp nào ≤ 29 tuổi. Có thể giải thích tình trạng này là do nhóm tuổi này chưa mang thai được nhiều lần và tỉ lệ sinh thường nhóm này

khá cao. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình. Năm 1991, 15,3% trẻ sơ sinh ở Đức được MLT. Đến năm 2012, con số này là 31,7%. Sự tăng lên về tỷ lệ MLT được giải thích bởi khuynh hướng ngày càng tăng đối với việc thai phụ không muốn đối mặt với các rủi ro có thể xảy ra khi đẻ đường dưới. Những tiến bộ của khoa học trong việc chẩn đoán thai kỳ, những thay đổi về văn hóa xã hội cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT. Việc MLT tăng lên thì rủi ro trong và sau phẫu thuật MLT phải được xem xét, với các biến chứng ảnh hưởng đến thai kỳ tiếp theo, ví dụ như chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ. Mổ lấy thai có những liên quan đến nguy cơ của mẹ và con, do vậy MLT chỉ nên thực hiện khi có những chỉ định rõ ràng. Hiện tại vẫn chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan của việc MLT đến việc xuất hiện chửa ở SMLT tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.

Nhiều tác giả đồng thuận về tỷ lệ MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ chửa ở SMLT cũ càng gia tăng, điều này được giải thích có thể do mổ càng nhiều lần chất lượng sẹo mổ càng kém, mô xơ càng nhiều và tình trạng tạo khuyết vết mổ làm môi trường cho thai dễ làm tổ.

Một nghiên cứu của nhóm tác giả khi phân tích việc đóng của các lớp cơ tử cung có ảnh hưởng đến hạn chế hình thành sẹo sau này. Yếu tố thời gian cũng góp phần làm hình thành những khe hở ở lớp cơ tử cung, ảnh hướng đến việc bám của phôi nang và vị trí khuyết SMLT là nới làm tổ dễ dàng hơn. Một nghiên cứu khác ghi nhận là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa ở SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp chửa ở SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa ở SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan giữa chửa ở SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12% ở trường hợp MLT trên 2 lần [17].

Tuy nhiên không thể phủ đinh rằng một số nghiên cứu khác lại có kết quả khác, thậm chí ngược lại. Tức là bệnh nhân bị chửa tại sẹo mổ cũ lại cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử mổ 1 lần. Điều này cũng có thể được lý giải

rằng phương pháp MLT cải tiến hiện nay với xu hướng khâu cơ tử cung một lớp có thể tạo nên khuyết hở tại vết MLT cũ, làm cho chất lượng cơ tử cung tại vết mổ mỏng, là yếu tố thuận lợi cho CSMLT ở lần mang thai sau.

Thông qua nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu được tham khảo nhận thấy vẫn chưa có một sự thống nhất về sự liên quan giữa số lần MLT và tỷ lệ bị chửa sẹo mổ lấy thai cũ. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này còn tùy thuộc vào tỷ lệ MLT, phương pháp MLT ở mỗi cơ sơ, chăm sóc hậu phẫu, chất lượng dinh dưỡng, yếu tố cơ địa nên những người bệnh chỉ MLT 1 lần đã gặp chửa ở SMLT. Do vậy, nên tuân thủ nguyên tắc kỹ thuật MLT, đảm bảo vệ sinh chăm sóc BN hậu phẫu, nâng cao thể trạng bồi bổ dinh dưỡng cho thai phụ sau MLT. Những phụ nữ đã MLT 2 lần trở lên nên tư vấn triệt sản có thể giảm được nguy cơ chửa ở SMLT ở những lần có thai sau.

4.1.4. Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất đến nay‌

Nghiên cứu ghi nhận nhóm có tiền sử lần MLT gần nhất trên 24 tháng là hay gặp nhất, chiếm 64 trường hợp (74,3%). Nhóm ít gặp nhất là nhóm dưới 6 tháng với 1 trường hợp chiếm 1,2%. Đối tượng có thời gian ngắn nhất ghi nhận được là 5 tháng với đặc điểm 37 tuổi và có tiền sử 2 lần MLT. Đối tượng có thời gian dài nhất là 8 năm với đặc điểm 40 tuổi, có tiển sử mổ lấy thai 1 lần.

Mặc dù việc giải thích cơ chế của SMLT vẫn chưa rõ ràng. Theo một nghiên cứu giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử cung. Hiện nay với tiến bộ trong siêu âm, đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch buồng tử cung, sự toàn vẹn của lớp cơ tử cung có thể được xác định tốt khi không có thai.

Nghiên cứu của Smith A và cộng sự năm 2001 cho thấy nếu khoảng cách từ lần MLT gần nhất đến lần chửa SMLT này < 18 tháng thì nguy cơ vỡ tử cung khi theo dõi chuyển dạ gấp 3 lần những sản phụ có vết mổ cũ > 18 tháng [48]. Vì vậy tại các bệnh viện từ địa phương đến Trung Ương thường tư vấn cho bệnh nhân sau MLT nên tránh thai ít nhất 1 năm. Thêm vào đó, do tâm lý lo lắng và điều kiện kinh tế chưa tốt của các vùng nông thôn nên được tư vấn tránh

thai 2 năm sau MLT. Do đó, nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có khoảng cách giữa 2 lần mổ lấy thai > 24 tháng cao.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu‌

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng‌

Chậm kinh là triệu chứng hay gặp nhất, xuất hiện ở 53 trường hợp chiếm 61,6%. Bệnh nhân có triệu chứng vô kinh kéo dài nhất là 5 tháng. Có 48 bệnh nhân ra máu âm đạo (chiếm 55,8%), 32 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng (37,2%), 13 bệnh nhân không có triệu chứng gì mà chỉ tình cờ phát hiện bệnh qua siêu âm thai. Đặc biệt có 1 trường hợp vào viện với triệu chứng băng huyết, chiếm 1,2%.

Triệu chứng đau bụng hạ vị có 32 trường hợp chiếm 37,2%. Triệu chứng đau bụng trong chửa ở SMLT là đau tức vùng hạ vị, đau âm ỉ và không có gì khác biệt so với triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân dọa sảy hay chửa ngoài tử cung.

Triệu chứng đau bụng có thể đi kèm với ra máu âm đạo ít một hoặc băng huyết , triệu chứng này gặp ở 21 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân là 13,6% [40], theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà tỷ lệ là là 15,9% [19]. Triệu chứng đau bụng kết hợp với ra máu âm đạo cũng hay gặp trong CNTC và dọa sẩy thai.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp băng huyết (chiếm 1,2%). Khi so sánh với một số nghiên cứu trong nước khác:

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu

Tác giả

Năm	Tỷ lệ (%)
Đinh Quốc Hưng [33]	2011	14,1%
Tạ Thị Thanh Thủy [34]	2012	18%
Diêm Thị Thanh Thủy [32]	2013	3,6%
Nguyễn Xuân Thức [44]	2018	4,8%
Triệu Thị Phượng	2022	1,2%

Trường hợp duy nhất vào viện vì băng huyết có đặc điểm: tuổi thai 7 tuần, trong quá trình hút thai thấy đoạn dưới cháy máu, được tiến hành chèn bóng sonde Foley - bơm 40ml dung dịch Betadin vào bóng chèn. Sau thủ thuật bệnh nhân ổn định, không phải chuyển mổ. Lượng máu mất trong và sau thủ thuật khoảng 400 ml.

Theo Đinh Quốc Hưng tỷ lệ băng huyết chiếm 14,1% [33], theo Tạ Thị Thanh Thủy chiếm tới 18% [34]. Tỷ lệ băng huyết trong nghiên cứu của các tác giả cao hơn hẳn nghiên cứu của chúng tôi do 2 nghiên cứu này không loại trừ các trường hợp CSMLT đã được điều trị trước đó như nạo hút BTC, phá thai nội khoa. Đây chính là nguyên nhân gây băng huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ nhận các trường hợp chửa SMLT chưa được điều trị bằng 1 phương pháp nào trước đó nên tỷ lệ băng huyết thấp hơn.

Trong số 48/86 bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo, có 4 trường hợp vào viện vì ra máu kéo dài. Trong 4 trường hợp đó, thời gian ngắn nhất là 15 ngày, lâu nhất là 2 tháng.

Có thể thấy chửa sẹo mổ lấy thai không có triệu chứng đặc hiệu. Do đó rất khó để chẩn đoán xác định chửa sẹo mổ lấy thai nếu chỉ đơn thuần dựa vào triệu chứng lâm sàng. Cần khuyến cáo những thai phụ có tiền sửa MLT khi có thai nên đi khám và siêu âm sớm để phát hiện sớm CSMLT nếu có.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng‌

4.2.2.1. Nồng độ β-hCG trước xử trí

Trước khi hút thai, tỷ lệ người bệnh có nồng độ β-hCG hay gặp nhất là

> 20000 mIU/ml chiếm 46/86 trường hợp, tương đương 53,5%. Nồng độ β- hCG ít gặp nhất là 10000 - 20000 mIU/mL chiếm tỷ lệ 20,9%. Nồng độ β-hCG trước thủ thuật cao nhất là 398117 mIU/mL, thấp nhất là 74 mIU/mL. Nồng độ β-hCG trung bình là 48287,9 mIU/mL.

Với những trường hợp mang thai có nồng độ β-hCG > 300000 mIU/mL người thầy thuốc phải luôn nghĩ đến chẩn đoán phân biệt có thai thường hay chửa trứng. Phụ nữ tuổi cao > 40 tuổi, nồng độ β-hCG tăng rất cao nếu được chẩn đoán chửa trứng cần đặc biệt lưu ý có ung thư rau thai - ung thư nguyên

bào nuôi (Choriocarcinoma) hay không. Cần chụp X-quang ngực tìm hình ảnh “thả bóng”, định lượng β-hCG thường xuyên trong quá trình điều trị.

Nồng độ β-hCG > 20000 mIU/mL chiếm đa số với 53,5%. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu:

Theo Trần Thị Ngọc Hà: nồng độ β-hCG ở nhóm 10000 - 50000 mIU/mL có tỷ lệ cao nhất chiếm 55,7% [19]. Theo Phạm Thị Hải Yến nồng độ β-hCG gặp nhiều nhất trong khoảng 10000 - 50000 mIU/mL với 53,7% [49].

Theo nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ β-hCG trước xử trí trung bình là 48287,9 mIU/mL. Nồng độ này theo nghiên cứu của Phạm Thị Nhung là 56638,6 IU/L [50], theo Lê Thị Anh Đào là 2623,3 mIU/mL [9]. Theo Wang

Y.L thì nồng độ này kà 24047 mIU/mL [29]. Như vậy nồng độ β-hCG trước xử trí có khoảng biến thiên khá rộng, điều này liên quan mật thiết với thời điểm chẩn đoán một trường hợp thai chửa ở SMLT cũ.

Theo Diêm Thị Thanh Thủy nồng độ β-hCG ít có giá trị quyết định phương pháp điều trị mà chỉ có giá trị theo dõi và tiên lượng trong quá trình điều trị. Nhưng với những tuổi thai nhỏ thì nồng độ β-hCG càng thấp thì tỷ lệ điều trị thành công càng cao.

4.2.2.2. Tuổi thai trên siêu âm

Theo kết quả bảng 3.8 cho ta thấy trong nhóm tuổi thai < 6 tuần chiếm 19,8%; nhóm tuổi thai từ 6 tuần - < 9 tuần có 58 trường hợp tương đương 67,5% trong số đó có 32 trường hợp có hoạt động của tim thai. Có 11 bệnh nhân có tuổi thai ≥ 9 tuần chiếm 12,8%. Trong nghiên cứu này tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần, tuổi thai to nhất là 10 tuần 6 ngày.

Khi so sánh 1 số các nghiên cứu:

Theo Đinh Quốc Hưng: tuổi thai < 6 tuần là 39%, tuổi thai 6 - 8 tuần 32%, tuổi thai > 8 tuần 14%, tuổi thai nhỏ nhất là 5 tuần và lớn nhất là 11 tuần [33]. Theo Tạ Thị Thanh Thủy: tuổi thai < 7 tuần: 69%, từ 7 - 9 tuần 25%; trên 9 tuần 5%, tuổi thai nhỏ nhất là 4,5 tuần, lớn nhất là 13 tuần, tuổi thai trung bình là 6,08 [34]. Theo Nguyễn Xuân Thức: tuổi thai 8 - 10 tuần chiếm 43,5%

và nhóm < 8 tuần chiếm 41,9% [44].

Theo các tác giả nước ngoài: tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 12 tuần trung bình 7,5 ± 2,5 tuần. Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 23 tuần [16]. Theo Timor - Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 - 14 tuần trong đó tuổi thai dưới 8 tuần chiếm 73% [35]. Như vậy, theo các tác giả nước ngoài, tuổi thai được phát hiện khá muộn là do cố gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì tuổi thai đã lớn.

Với điều kiện kinh tế ngày càng phát triển và trình độ dân trí ngày càng nâng cao nên phụ nữ thường đi khám thai sớm. Ngoài ra, với sự phát triển ngày càng cao của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhân viên y tế được huấn luyện đầy đủ giúp chẩn đoán sớm thai chửa ở SMLT cũ.

Tuy nhiên một số trường hợp tuổi thai được phát hiện khá muộn do bệnh nhân ở vùng xa không đi khám thai sớm và có 1 số ít trường hợp mong con cố gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì tuổi thai đã lớn. Tuổi thai phát hiện càng sớm thì chẩn đoán ra sớm và có phương pháp xử trí dễ dàng tránh được nhiều biến chứng.

Về tình trạng có hay không hoạt động của tim thai trên siêu âm. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm có hoạt động tim thai và không có hoạt động tim thai xuất hiện với tỉ lệ tương đương nhau là 45 (52,3%) trường hợp và 41 (47,7%) trường hợp. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tuổi thai có hoạt động tim thai được ghi nhận cao nhất ở nhóm ≥ 9 tuần và thâp nhất ở nhóm < 6 tuần. Theo Nguyễn Xuân tuổi thai có hoạt động tim thai được ghi nhận tỷ lệ cao trong nhóm từ 6 tuần trở lên [44].

4.2.2.3. Vị trí túi thai:

Vial lưu ý chửa ở SMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [20]. Loại thứ nhất túi thai bám vào sẹo mổ phát triển về phía BTC, trường hợp này có thể tiến triển tới khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược. Loại thứ 2 túi thai cắm sâu vào sẹo mổ tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu, gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. Giải phẫu bệnh cho thấy rau thai bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung và màng rụng lớp đáy, chỉ có lớp tế bào liên kết mỏng.