Giá Trị Của Clvt Trong Chẩn Đoán Vị Trí Ruột Thừa

CLVT đa dãy đã cung cấp các thông tin giúp lâm sàng khắc phục được khó khăn này.

Trên lâm sàng, nếu ruột thừa ở các vị trí bất thường sẽ khó để chẩn đoán VRTC do vị trí đau của bệnh nhân không đặc hiệu và hình ảnh siêu âm có thể khó đánh giá. Trong trường hợp này các bác sĩ lâm sàng nên chỉ định chụp CLVT đa dãy vì những ưu việt của nó.

4.1.3. Kích thước đường kính ruột thừa

Đường kính ruột thừa là một trong các tiêu chuẩn đánh giá ruột thừa có viêm hay không. Trước đây, mốc để xác định đường kính ruột thừa viêm là 6mm. Tuy nhiên, hiện nay chỉ số ≥ 7mm thường được sử dụng trong chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính ruột thừa nhỏ nhất đo được trên CLVT là 5mm, lớn nhất là 18mm. Đường kính RT viêm có kích thước ≥ 7mm chiếm tỉ lệ cao 95,7%, chỉ có 4,3% có kích thước đường kính RT < 7mm.

Các nghiên cứu khác trong nước cũng cho kết quả khác nhau. Nghiên cứu của Mai Công Sao và các cộng sự năm 2018 cho thấy có 95% bệnh nhân VRTC có tăng kích thước đường kính ≥ 6mm [12]. Theo nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc năm 2010, tỉ lệ tăng kích thước đường kính ruột thừa trên CLVT là 83,5% với kích thước ruột thừa nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất 30mm [10]. Sự khác biệt này so với nghiên cứu của chúng tôi, do mốc phân loại ruột thừa viêm khác so với trước đây và số lượng đối tượng được nghiên cứu.

Để xác định đường kính ruột thừa, chúng tôi tái tạo đa bình diện MPR, đo đường kính ruột thừa ở các lát cắt ngang vuông góc với trục ruột thừa, đo đường kính cả đoạn gốc, thân và ngọn ruột thừa.

Để đánh giá ruột thừa có tăng kích thước hay không, cần phải xác định chính xác ranh giới của ruột thừa, đo trên các lớp cắt khác nhau. Đôi khi có sự khác nhau giữa đường kính đoạn ngọn so với đoạn gốc của ruột thừa. Các trường hợp có sự nghi ngờ, cần phải kết hợp với các dấu hiệu khác như sỏi phân, thâm nhiễm mỡ, dày thành,…

4.1.4. Dày thành ruột thừa trên CLVT

Trong y văn, độ dày thành RT bình thường là 1-2mm, RT viêm có thành dày ≥ 3mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng các mốc ≥ 3mm và < 3mm để phân loại thành ruột thừa quan sát được trên phim chụp CLVT.

Trong 117 trường hợp được nghiên cứu của chúng tôi, có tới 98 bệnh nhân (chiếm 83,8%) có dày thành RT ≥ 3 mm, chỉ có 16,2% tương ứng với 19 bệnh nhân VRT là có thành < 3mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Doãn Văn Ngọc. Nghiên cứu này cho thấy có 85,7% bệnh nhân có dày thành ruột thừa trên phim chụp CLVT [10]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại có sự khác biệt so với nghiên cứu của Mai Công Sao và các cộng sự với 90% trường hợp nghiên cứu có thành ruột thừa dày ≥ 3mm. Sự khác biệt này có thể do số lượng mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau.

4.1.5. Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ trên CLVT

Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ là một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VRTC. Sự thâm nhiễm của mô mỡ có thể dùng để đánh giá viêm ở vùng hố chậu phải.

Nghiên cứu của Mai Công Sao và các cộng sự khoa học cho thấy tỉ lệ phát hiện dấu hiệu thâm nhiễm mỡ trên CLVT là 70%, tỉ lệ phát hiện thâm nhiễm mỡ trên siêu âm là 72,9% [12]. Một nghiên cứu khác của Trần Thị Giang cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân VRTC có thâm nhiễm mỡ là 77,5% [4].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 103 trường hợp có thâm nhiễm mỡ được quan sát thấy trên phim CLVT, tương ứng với tỉ lệ 88%. Có 11 bệnh nhân không có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ (chiếm 9,4%) và có 2,6% tức 3 bệnh nhân không xác định rõ được dấu hiệu thâm nhiễm mỡ. Sự khác biệt giữa kết quả trên của chúng tôi so với Mai Công Sao và Trần Thị Giang do sự khác biệt về phương tiện nghiên cứu giữa siêu âm và CLVT. Ngoài ra, kết quả có sự khác biệt còn có thể do cách chọn đối tượng nghiên cứu, số lượng đối tượng nghiên cứu.

Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ là một dấu hiệu khá đặc hiệu của VRTC. Trong các trường hợp không đánh giá được các dấu hiệu tăng kích thước ruột thừa hay dày thành ruột thừa cần phải phối hợp với dấu hiệu thâm nhiễm mỡ để củng cố chẩn đoán.

4.1.6. Các dấu hiệu khác trên CLVT

Nghiên cứu của các tác giả về dấu hiệu sỏi phân trong VRTC có một số sự khác biệt nhất định. Nghiên cứu của Nguyễn Phước Thuyết có kết quả 37,5% bệnh nhân có sỏi trong lòng ruột thừa [13]. Nghiên cứu của Mai Công Sao cho thấy 30% bệnh nhân VRTC có sỏi phân trong lòng ruột thừa trên CLVT. Trong khi đó, với chẩn đoán của siêu âm, chỉ 11% bệnh nhân có sỏi phân [12]. Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cũng chỉ ra có 38,5% trường hợp nghiên cứu có dấu hiệu này [10]. Nghiên cứu của chúng tôi trên 117 bệnh nhân có kết quả 41/117 bệnh nhân có sỏi phân trên ảnh chụp CLVT tương ứng với 35%. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt không quá lớn so với các nghiên cứu đã nêu trước đó. Các nghiên cứu đều có kết quả trên 30% với dấu hiệu sỏi phân ruột thừa.

Nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân có dịch quanh ruột thừa, chiếm 7,7%. Các nghiên cứu của Mai Công Sao và Doãn Văn Ngọc có kết quả lần lượt là 45% và 50,5% [10, 12].

Các dấu hiệu dịch Douglas và dịch hố chậu phải trong nghiên cứu của chúng tôi đều có 4 trường hợp được phát hiện trên phim CLVT (chiếm 3,4%). Các dấu hiệu này thường thấy rõ hơn khi nội soi ổ bụng.

Dấu hiệu áp xe trong nghiên cứu của Nguyễn Phước Thuyết gặp ở 10,4% các trường hợp không có thủng ruột thừa [13]. Trong 117 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp phát hiện có áp xe ở HCP, chiếm 4,3% tổng số trường hợp nghiên cứu. Áp xe ruột thừa là biến chứng của VRTC ở giai đoạn muộn khi ruột thừa vỡ ra, các mạc nối lớn, mạc treo và ruột non bao bọc tạo thành ổ mủ. Hình ảnh ổ áp xe trên CLVT là ổ tụ dịch vùng hố chậu phải, được mạc nối lớn, mạc treo và ruột non bao bọc, có thể thấy hình ảnh ruột thừa viêm trong ổ áp xe. Dấu hiệu áp xe HCP khá ít gặp ở những trường hợp chúng tôi thực hiện nghiên cứu. Nguyên nhân là do đa phần các trường

hợp nghiên cứu của chúng tôi được chụp CLVT sớm, trung bình 6,6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Trong giai đoạn sớm của VRTC, chưa hình thành ổ áp xe do vậy không quan sát được trên phim CLVT.

Các dấu hiệu dịch quanh ruột thừa, dịch HCP, dịch Douglas có tỉ lệ khá thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Sau khi ruột thừa bị tắc nghẽn, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập gây viêm ruột thừa. Tại ổ viêm, ruột thừa xung huyết và tiết ra dịch rỉ viêm. Nếu chụp CLVT trong giai đoạn đầu của quá trình viêm, lượng dịch tiết ra ít, hoặc chưa có dịch rỉ viêm sẽ không phát hiện được các dấu hiệu này.

Có 25,7% các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có hạch mạc treo phát hiện được trên CLVT, tương đương với 30/117 bệnh nhân. Với nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc (2010) thì tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu này là 12,9% [10].

4.1.7. Chẩn đoán biến chứng vỡ ruột thừa trên CLVT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân trên tổng số 117 bệnh nhân (chiếm 4,3%) có phát hiện vỡ ruột thừa trên phim CLVT, 112 bệnh nhân (chiếm 95,7%) không có dấu hiệu này. Trong nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc năm 2010 thì tỉ lệ dấu hiệu này là 29,7%[10].

Khi lòng ruột thừa bị tắc, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, có sự tắc nghẽn bạch huyết làm cho ruột thừa tăng kích thước. Sự gia tăng áp lực sẽ dẫn đến tắc nghẽn mạch máu, gây hoại tử và thủng hoặc vỡ ruột thừa. Trên hình ảnh chụp CLVT sẽ thấy sự mất liên tục của thành ruột thừa, tụ dịch xung quanh và có thâm nhiễm. Nếu bệnh nhân được chụp CLVT sớm, ở thời điểm ruột thừa đang nung mủ chưa vỡ sẽ không có các dấu hiệu trên.

4.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CLVT

4.2.1. Điểm Alvarado trong chẩn đoán VRTC

Những trường hợp cần chụp CLVT là những trường hợp gặp khó khăn trên chẩn đoán lâm sàng do các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu. Trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi thấy có những trường hợp được định hướng lâm sàng là tắc ruột, đau dạ dày hay một số nguyên nhân khác. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân có khám lâm sàng có chỉ số Alvarado thấp (1-4 điểm) nhưng lại có kết quả GPB là VRTC.

4.2.2. Kết quả của siêu âm trong chẩn đoán VRTC

Trong các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 111 bệnh nhân có kết quả siêu âm. Trong đó có 79 trường hợp nghi ngờ, theo dõi VRTC, 32 trường hợp có kết luận bình thường. Không có trường hợp nào khẳng định VRTC. Các trường hợp trên được chụp CLVT nhằm mục đích khẳng định chẩn đoán.

Giá trị của siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi là độ nhạy Se = 71,2%, độ chính xác Acc = 71,2%. Nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC của Mai Công Sao cho kết quả độ nhạy Se = 81,4%, độ đặc hiệu 96,2%, độ chính xác Acc = 86,2%[12]. Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Giang có độ nhạy Se = 94,9%, độ chính xác Acc = 95%[4].

Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và Trần Thị Giang là do sự khác biệt trong tiêu chuẩn chọn mẫu. Nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân VRTC có chụp CLVT trước mổ. Do vậy, các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có kết quả siêu âm nghi ngờ VRT hoặc bình thường. Việc này dẫn đến các kết quả khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu trên.

4.2.3. Giá trị chẩn đoán của chụp CLVT

4.2.3.1. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán vị trí ruột thừa

Trong 117 bệnh nhân được nghiên cứu, có 98 bệnh nhân được mô tả đúng vị trí của ruột thừa trên phim CLVT với tỉ lệ cao lên tới 83,8%. Có 19 trường hợp sai vị trí, chiếm 16,2%. Các trường hợp sai vị trí thường được chẩn đoán ở các vị trí đặc biệt như sau manh tràng, tiểu khung, vị trí khác trong ổ bụng. Tuy nhiên trên kết quả phẫu thuật mô tả ruột thừa ở vị trí bình thường.

Sự khác biệt của kết quả CLVT và giải phẫu bệnh có thể vì trong quá trình chụp bệnh nhân nín thở, do đó đôi khi sẽ có sự khác biệt so với trong

phẫu thuật. Mặt khác, nguyên nhân có thể do sự chuyển động của các nhu động ruột làm cho ruột thừa có di lệch vị trí so với khi chụp trên CLVT.

Tuy nhiên, CLVT vẫn có giá trị cao trong chẩn đoán vị trí ruột thừa với tỉ lệ chẩn đoán chính xác lên tới 83,8%. Như vậy CLVT đa dãy có độ tin cậy cao trong chẩn đoán vị trí ruột thừa, giúp cho các bác sĩ lâm sàng đưa ra phương án điều trị phẫu thuật thích hợp nhất, rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế được các tai biến trong phẫu thuật.

4.2.3.2. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán đường kính ruột thừa

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán đường kính ruột thừa là Se = 96,8%, Acc = 78,6%. Trong 117 trường hợp chúng tôi nghiên cứu. có 3 trường hợp trên CLVT không có tăng kích thước nhưng trên GPB đại thể kích thước ruột thừa ≥ 7mm. Có 22 trường hợp kết quả CLVT có tăng kích thước, tuy nhiên, kết quả GPB đại thể mẫu bệnh phẩm chỉ có kích thước 5mm.

Sự khác biệt về kích thước đường kính ruột thừa trên CLVT so với thực tế có thể do bệnh nhân được chụp CLVT ở giai đoạn sớm, ruột thừa chưa nung mủ, xung huyết và sưng to nên đường kính chưa tăng. Thời gian từ khi chụp CLVT đến khi phẫu thuật có thể kéo dài, trong thời gian đó ruột thừa mới tiến triển viêm to, tăng kích thước rõ ràng nên kết quả giải phẫu bệnh có kích thước lớn hơn so với chụp CLVT. Trường hợp ngược lại, GPB có kết quả kích thước đường kính ruột thừa nhỏ hơn so với CLVT có thể do trong quá trình phẫu thuật và gửi giải phẫu bệnh, mủ viêm ở ruột thừa đã thoát ra ngoài làm giảm kích thước của ruột thừa.

Như vậy, CLVT đa dãy có độ nhạy và độ chính xác cao trong chẩn đoán đường kính ruột thừa.

4.2.3.3. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán biến chứng vỡ RT

Nghiên cứu của chúng tôi tính được giá trị của CLVT trong chẩn đoán biến chứng vỡ RT là Se = 4/11, Sp = 99,1%, Acc = 93,2%. Trong nghiên cứu của chúng rôi có 11 bệnh nhân được xác định có vỡ ruột thừa trên phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thấy có 4 trường hợp có vỡ RT trên CLVT. Như vậy trong chẩn đoán biến chứng vỡ ruột thừa, CLVT đa dãy có độ nhạy thấp, độ đặc hiệu và độ chính xác cao. Hình ảnh vỡ RT trên CLVT thường thấy là sự

mất liên tục thành ruột thừa, hình thành ổ tụ dịch, khí. Khi đó các mạc nối lớn, mạc treo và ruột non quây xung quanh ruột thừa tạo thành ổ áp xe. Vỡ ruột thừa hay gặp ở ruột thừa viêm giai đoạn muộn, ruột thừa bị hoại tử và vỡ có thể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm phúc mạc, sốc nhiễm khuẩn, có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Ngày nay do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có sự góp phần của các phương tiện chẩn đoán hiện đại như CLVT đa dãy, biến chứng vỡ ruột thừa đã được hạn chế tối đa.

4.2.3.4. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC

Đã có nhiều nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của các tác giả trong nước và nước ngoài về CLVT trong chẩn đoán VRTC.

Bảng 4.1: So sánh giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC của các NC

Nghiên cứu

Se (%)	Sp (%)	Acc (%)	PPV (%)	NPV (%)
Nguyễn Thuận Hòa [6]	94,3	88	-	-	-
Mai Công Sao [12]	97,5	95,2	96,3	95,1	97,6
Nguyễn Quang Luật [8]	100	100	-	-	-
Nguyễn Thị Thiên Kim [7]	87,5	85	91,3	87	97,1
Bo Rud [22]	95	94	-	-	-
Ashraf Othman Sayed [20]	97,8	100	99,3	-	-
Michael D. Repplinger [34]	98,4	89,6	-	-	-
Sonja Kinner [46]	93,6	94,3	-	-	-
Jeremy Chan [29]	77,8	100	-	87,5	100
Chúng tôi	97,4	-	96,6	99,1	-