loại thuốc trợ tim và chỉ có 3 trường hợp cần dùng từ 3 loại thuốc trợ tim trở lên. Thuốc trợ tim sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ đối với bệnh nhân TPHĐR bao gồm hai loại chính là các thuốc vận mạch và các thuốc dãn mạch. Hai loại thuốc đầu tay được sử dụng cho bệnh nhân sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là Dopamine và Milrinone. Những trường hợp chỉ sử dụng 1 hoặc 2 thuốc trợ tim sau phẫu thuật chủ yếu là 1 và/hoặc 2 loại thuốc kể trên.
Trong quá trình hồi sức, con số bệnh nhân cần dùng thuốc trợ tim có thay đổi, với 8 trường hợp cần dùng 1 thuốc (11,8%), 19 trường hợp cần dùng 2 thuốc (27,9%), 24 trường hợp cần dùng 3 loại thuốc (35,3%), 12 trường hợp cần dùng 4 loại thuốc (17,6%) và 1 trường hợp cần dùng 5 loại thuốc trợ tim. Sự khác nhau giữa tỷ lệ bệnh nhân cần dùng thuốc trợ tim ngay sau phẫu thuật với tỷ lệ bệnh nhân cần dùng trợ tim trong quá trình hồi sức phản ánh ảnh hưởng chủ yếu do các tác dụng muộn và kéo dài của phản ứng viêm hệ thống sau phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể, một số trường hợp do thương tổn giải phẫu còn tồn tại chưa được giải quyết triệt để. . .
Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 5 trường hợp (7,6%) có chỉ số lactate trong khí máu trên 5 đơn vị, trong số đó có 3 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật (p=0,048). Theo một số nghiên cứu, chỉ số lactate trong khí máu dao động ở mức độ cao (4mmol/l- 6mmol/l) hoặc tăng lên 0,75mmol/L/giờ là một trong các yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tim ở trẻ em [149],[150].Chỉ số lactate trong khí máu cao phản ảnh tình trạng tưới máu mô và tổ chức kém, chuyển hóa tế bào diễn ra trong tình trạng thiếu ôxy, phản ánh gián tiếp tình trạng cung lượng tim thấp, khả năng vận chuyển ôxy tới tổ chức kém. Trong trường hợp thương tổn giải phẫu chính yếu của tim chưa được giải quyết, chức năng của cơ tim được bảo vệ không tốt hoặc thậm chí bị tổn thương nặng hơn trước mổ, các phản ứng phụ của tuần hoàn ngoài cơ thể diễn biến rầm rộ, thì mặc dù lactate là yếu tố phản ánh khá trung thực nguy cơ tiên lượng tử vong nhưng
cũng không thể cải thiện được nếu các nguyên nhân chính yếu kể trên không được khắc phục triệt để.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có 50 bệnh nhân (79,4%) sau phẫu thuật cần dùng từ 2 loại kháng sinh trở lên, trong đó số lượng bệnh nhân cần dùng các thuốc kháng sinh thế hệ VI như Imipenem hoặc Colistin, hoặc Vancomycin là khá phổ biến. Qua nghiên cứu sơ bộ về thực trạng sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy cần có một nghiên cứu chuyên biệt về vấn đề xử dụng thuốc kháng sinh dự phòng và đặc biệt là kháng sinh điều trị sau phẫu thuật đối với các trẻ em sau phẫu thuật tim hở nhằm đánh giá chính xác chỉ định, hiệu quả điều trị, nguy cơ kháng kháng sinhvà có thể đưa ra khuyến cáo cụ thể cho các bác sĩ lâm sàng.
4.2.2.4. Thời gian điều trị
Thời gian nằm viện trung bình của một bệnh nhân TPHĐR trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,9 ± 25,5 ngày (tối đa là 120 ngày và tối thiểu là 7 ngày), thời gian bệnh nhân nằm hồi sức trung bình là 11 ± 15,9 ngày (tối thiểu là 2 ngày, tối đa là 120 ngày), thời gian thở máy trung bình sau phẫu thuật là 4,3 ± 6,1 ngày (tối thiểu là 4 giờ, tối đa là 33,3 ngày). Theo nghiên cứu của Griselli và cộng sự, thời gian thở máy trung bình là 48 giờ (dao động từ 12 giờ đến 360 giờ), thời gian nằm hồi sức trung bình là 3 ngày (dao động từ 1 đến 56 ngày), và thời gian nằm viện trung bình của một bệnh nhân là 10 ngày (dao động từ 6 đến 56 ngày) [30]. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh viện Melborne, Australia do Sozyn và cộng sự cho thấy thời gian nằm hồi sức trung bình là 5 ± 4 ngày (dao động từ 1đến 17 ngày), thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 18 ± 15 ngày (dao động từ 2 đến 85 ngày) [139]. Thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức và thời gian thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác do nhiều nguyên nhân phối hợp. Chúng tôi tính cả thời gian bệnh nhân nằm viện trước mổ cho tới khi bệnh
nhân ra viện, trong đó thời gian điều trị và hồi sức trước mổ của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khá dài, có trường hợp tối đa tới 1 tháng trước khi tình trạng bệnh nhân ổn định cho phép tiến hành phẫu thuật sửa chữa toàn bộ. Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, quá trình tích lũy kinh nghiệm của nhóm làm việc, bệnh nhân có thương tổn giải phẫu nặng nề, đến viện trong tình trạng tổn thương phổi kéo dài là một số yếu tố góp phần làm cho thời gian bệnh nhân nằm hồi sức và thời gian bệnh nhân nằm viện kéo dài hơn so với các nghiên cứu của nước ngoài.
4.2.3. Kết quả theo dõi lâu dài sau phẫu thuật:
4.2.3.1. Tỷ lệ sống sót khi theo dõi lâu dài sau phẫu thuật:
Trong tổng số 57 bệnh sống sót và ra viện sau phẫu thuật, có 2 bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi (3,5%). Tại thời điểm cuối của nghiên cứu có 85% trường hợp (47 bệnh nhân) tiếp tục theo dõi và khám định kỳ, 8 bệnh nhân không hoàn thành theo dõi (chỉ khám lại 1 hoặc 2 lần hoặc không liên lạc được). Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 21,6 ± 13,4 tháng, trong đó thời gian theo dõi dài nhất là 46 tháng, thời gian theo dõi ngắn nhất là 12 tháng.
Thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn so với các nghiên cứu khác trên thế giới, với thời gian theo dõi thường từ 10 năm trở lên, thậm chí có báo cáo có thời gian theo dõi bệnh nhân lên tới 29 năm [2],[20],[61],[98]. Mặc dù vậy nhưng tỷ lệ tử vong muộn đối với bệnh nhân TPHĐR sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ thường ổn định và ít thay đổi sau 1-2 năm đầu sau phẫu thuật, trái ngược với tỷ lệ bệnh nhân cần mổ lại tăng dần theo thời gian. Kết quả theo dõi lâu dài của các nghiên cứu trên thế giới sau phẫu thuật sửa chữa bệnh lý TPHĐR dao động có tỷ lệ sống sót dao động từ 56% cho tới 95,7% [61],[62],[99],[143]. Với tổng số 11 trường hợp tử vong sớm và 2 trường hợp tử vong muộn, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật sửa chữa
toàn bộ bệnh TPHĐR trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2012 là 81%, tương đương với một số nghiên cứu khác.
Nguyên nhân của 2 trường hợp tử vong muộn trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ không liên quan tới phẫu thuật, mặc dù chúng tôi không có kết quả khám nghiệm khi bệnh nhân tử vong tại gia đình. Trường hợp thứ nhất là trẻ gái sinh non, cân nặng thấp (2,4kg), được chẩn đoán TPHĐR thể TLT và được phẫu thuật sửa toàn bộ lúc 2 tháng tuổi. Trẻ được xuất viện sau phẫu thuật 2 tuần với kết quả siêu âm tim ổn định, không có TLT tồn lưu, không hẹp đường ra các tâm thất. Sau phẫu thuật 2 tháng, trẻ xuất hiện ho, sốt, khó thở, suy hô hấp cấp và tử vong. Trường hợp còn lại là trẻ trai sau phẫu thuật sửa toàn bộ TPHĐR thể chuyển gốc, sau mổ tình trạng của trẻ ổn định, trẻ được ra viện 3 tuần sau phẫu thuật. Sau mổ trẻ tăng cân và phát triển bình thường, kết quả siêu âm ổn định, không cần dùng thuốc trợ tim. Trẻ tử vong vào tháng thứ 14 sau mổ, không rõ nguyên nhân tử vong.
Nguyên nhân tử vong muộn đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn bộ TPHĐR là rất đa dạng, nhưng tập trung chủ yếu vào 3 nguyên nhân chính bao gồm đột tử, suy tim và nhiễm trùng hô hấp [19],[20],[21],[118],[143]. Theo nghiên cứu về đột tử sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ của Shen và cộng sự tại bệnh viện Mayo Clinic, các yếu tố nguy cơ có liên quan trực tiếp tới đột tử sau phẫu thuật bao gồm: bệnh nhân lớn tuổi, loạn nhịp thất trong và sau mổ và tổn thương bó His gây blốc nhĩ-thất cấp III sau phẫu thuật [126]. Có thể thấy phần lớn nguyên nhân của đột tử sau phẫu thuật tim hở ở trẻ em có liên quan đến các vấn đề của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Kreutzer và cộng sự, của Dearani và cộng sựvề kết quả lâu dài đối với bệnh nhân sau phẫu thuật Rastelli cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao (lần lượt là 52% và 59%, chưa tính tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật), với nguyên nhân chính là đột tử chủ yếu có liên quan tới loạn nhịp tim[94],[151].Nguyên nhân của loạn
nhịp tim sau mổ chủ yếu có liên quan đến các đường rạch trên tâm thất và tâm nhĩ, đặc biệt ở các bệnh nhân có thương tổn giải phẫu phức tạp. Đồng thời loạn nhịp tim sau mổ còn có liên quan chặt chẽ với tình trạng thương tổn giải phẫu còn tồn tại sau mổ như hẹp đường ra các tâm thất, hở van nhĩ thất và van tổ chim. Các thương tổn còn tồn tại này gây tình trạng phì đại cơ tim, giãn buồng tim làm ảnh hưởng tới đường dẫn truyền, phối hợp với các tổn thương của đường dẫn truyền trong quá trình phẫu thuật, gây nên tình trạng loạn nhịp tim sau mổ với các mức độ biểu hiện lâm sàng khác nhau. Phần lớn các bệnh nhân sau phẫu thuật ít được quan tâm theo dõi về các biến đổi của điện tim và được theo dõi điều trị các loạn nhịp tim sau phẫu thuật, chính điều này góp phần quan trọng làm cho tỷ lệ đột tử và tử vong sau phẫu thuật tăng lên theo thời gian.
4.2.3.2. Tỷ lệ mổ lại và can thiệp lại sau phẫu thuật:
Có 6 bệnh nhân phải mổ lại hoặc can thiệp lại với tổng số 8 lần mổ lại và/hoặc can thiệp (14%) trong thời gian 4 năm theo dõi. Trong số đó có 3 lần bệnh nhân cần mổ lại đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn do rối loạn nhịp sau phẫu thuật (1 trường hợp blốc nhĩ thất độ III ngay sau mổ, 2 trường hợp đặt máy tạo nhịp sau mổ 18 tháng và 24 tháng do suy nút xoang). Trường hợp phải mổ lại và can thiệp lại nhiều nhất là 3 lần (lần 1 làm shunt hỗ trợ cho thất phải, lần 2 can thiệp bịt shunt bằng coil, lần 3 đặt máy tạo nhịp 2 buồng) trên một bệnh nhân TPHĐR thể chuyển gốc động mạch có thất phải thiểu sản mức độ trung bình (Z-score = -3).
Theo kết quả của các nguyên cứu trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật sửa toàn bộ của bệnh lý TPHĐR cần mổ lại là khá cao so với các bệnh lý tim bẩm sinh khác, với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Lý do của vấn đề này là vì thương tổn giải phẫu của bệnh lý TPHĐR rất đa dạng và phức tạp, bao gồm nhiều thể bệnh chứ không đồng nhất như một số bệnh tim
bẩm sinh khác. Ngoài ra cũng có rất nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho từng thể bệnh riêng biệt, đồng thời 1 thể bệnh cũng có nhiều kỹ thuật sửa chữa toàn bộ khác nhau, tùy thuộc vào thương tổn giải phẫu chính và các thương tổn khác trong tim phối hợp, tùy thuộc từng trường hợp bệnh nhân cụ thể [20],[61],[98],[109]. Những nguyên nhân mổ lại chính bao gồm: hẹp đường ra thất trái, hẹp đường ra thất phải, TLT tồn lưu, hẹp eo ĐMC tồn lưu, thay các van nhĩ thất và van tổ chim do hở van, đặt máy tạo nhịp do rối loạn nhịp tim không đáp ứng điều trị nội khoa. . . Tỷ lệ bệnh nhân sống không cần can thiệp hoặc mổ lại trong quá trình theo dõi lâu dài sau phẫu thuật của các nghiên cứu trên thế giới và nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng dưới đây [118],[143],[139].
Bảng 4.3: Tỷ lệ bệnh nhân không cần can thiệp-mổ lại theo một số nghiên cứu
Tỷ lệ không can thiệp-mổ lại (%) | CI (%) | |
Vogt | 51 | 33-69 |
Soszyn | 75,3 | 57,7-86,3 |
Kleinert | 65 | 50,2-79,8 |
Aoki | 74 | 59-89 |
Bradley | 63 | 48,8-77,2 |
Serraf | 65 | 55-71 |
Wetter | 83 | 75-91 |
Chúng tôi | 86 | 77-95 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Can Thiệp Tạm Thời Trước Phẫu Thuật Sửa Chữa Toàn Bộ -
Xử Trí Các Thương Tổn Phối Hợp Trong Phẫu Thuật Sửa Toàn Bộ: -
Tỷ Lệ Sống Sót Sau Phẫu Thuật Sửa Toàn Bộ Theo Một Số Nghiên Cứu -
Đặc Điểm Lâm Sàng Theo Thể Tổn Thương Giải Phẫu Của Bệnh Lý Thất Phải Hai Đường Ra -
Đánh Giá Kết Quả Sớm Của Phẫu Thuật Sửa Toàn Bộ Điều Trị Tphđr -
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu lâm sàng và kết quả sớm điều trị phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh tim thất phải hai đường ra - 20
Xem toàn bộ 173 trang tài liệu này.
4.2.3.3 Kết quả khám lại sau phẫu thuật:
Cân nặng của các bệnh nhân sau mổ tăng trung bình là 6,02 ± 2,3 kg, trong đó bệnh nhân tăng nhiều nhất là 12kg và bệnh nhân tăng ít nhất là 1,7kg. Mức độ suy tim sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật cũng được cải thiện rõ nét, với chỉ 1 bệnh nhân sau mổ có suy tim mức độ Ross III, 5 trường hợp có
suy tim mức độ Ross II và 41 trường hợp không có biểu hiện suy tim trên lâm sàng. Kết quả kiểm tra siêu âm trong theo dõi lâu dài sau phẫu thuật cho thấy có 1 trường hợp có kết quả siêu âm cho thấy chênh áp qua đường ra thất trái tăng ở mức độ trung bình (tối đa 64mmHg), 1 trường hợp khác có chênh áp qua đường ra thất phải tăng mức độ trung bình (tối đa 45mmHg). Cả hai trường hợp này có nhiều khả năng cần được phẫu thuật mở rộng đường ra các tâm thất trong thời gian theo dõi tiếp theo. Kết quả kiểm tra siêu âm sau mổ cũng cho thấy chỉ 1 trường hợp có hở van ĐMC mức độ trung bình sau phẫu thuật chuyển gốc, không có bệnh nhân nào có hở van hai lá từ mức độ trung bình trở lên (trong nghiên cứu có 3 trường hợp có sửa van 2 lá phối hợp). Có 8 trường hợp sau phẫu thuật có thương tổn hở phổi tự do tiếp tục được chúng tôi theo dõi liên tục sau phẫu thuật. Về lâu dài thì những bệnh nhân có hở phổi tự do sau mổ có nguy cơ cần can thiệp lại hoặc mổ lại để thay van ĐMP, chính vì vậy vấn đề theo dõi sau phẫu thuật là đặc biệt quan trọng. Mặc dù cần tiếp tục theo dõi lâu dài hơn nữa nhằm đánh giá chính xác kết quả sau phẫu thuật, nhưng kết quả ban đầu của nghiên cứu của chúng tôi là khả quan, góp phần cứu sống và mang lại cuộc sống gần với bình thường cho bệnh nhân TPHĐR.
4.2.3.4. Các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong và tiên lượng mổ lại: Các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong
Các biến có khả năng ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật được
sàng lọc theo phương pháp phân tích đơn biến, tất cả những yếu tố có khả năng ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mổ lại (p < 0,2) đều được thu thập và đưa vào xử lý theo phân tích đa biến hồi quy tuyến tính. Biến được chúng tôi xác định là yếu tố nguy cơ tiên lượng khi phân tích đa biến hồi quy tuyến tính có kết quả với p ≤ 0,05. Theo kết quả phân tích đơn biến, các yếu tố bao gồm tuổi bệnh nhân, thể bệnh, bệnh nhân cần thở máy trước mổ, thời gian cặp
ĐMC, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, bệnh nhân có dị tật bẩm sinh ngoài tim phối hợp, có tình trạng loạn nhịp trước mổ, có tình trạng loạn nhịp sau mổ là những yếu tố có khả năng ảnh hưởng tới nguy cơ tử vong. Áp dụng phương trình hồi quy đa biến tuyến tính bậc thang cho thấy có2 yếu tố: bệnh nhân phải thở máy kéo dài sau phẫu thuật và tình trạng loạn nhịp sau mổ là hai yếu tố có liên quan chặt chẽ tới nguy cơ tiên lượng tử vong đối với bệnh nhân TPHĐR trong nghiên cứu của chúng tôi (với p lần lượt là 0,004 và 0,009). Một yếu tố khác cũng có tương quan khá chặt đối với tiên lượng nguy cơ tử vong là thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài (p=0,09).
Bệnh nhân cần thở máy kéo dài sau phẫu thuậtphản ánh một số lý do như sau: thương tổn giải phẫu còn sót, suy tim sau phẫu thuật, loạn nhịp sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn bệnh viện, tổn thương đường thở như xuất huyết phổi, liệt cơ hoành, mềm sụn thanh quản, hẹp khí quản. . . Khi bệnh nhân phải thở máy kéo dài sau phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và thương tổn đường thở nặng lên hình thành vòng xoắn bệnh lý làm tăng thêm nguy cơ tử vong sau phẫu thuật[152],[153]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp tử vong sớm do nhiễm khuẩn bệnh viện sau phẫu thuật hoặc có liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện (cấy máu và cấy nội khí quản dương tính). Phần lớn các bệnh nhân khi phải thở máy dài hơn 10 ngày đều phải đổi kháng sinh do bạch cầu trung tính và CRP tăng. Trong điều kiện của một nước đang phát triển và tại bệnh viện tập trung một số lượng lớn bệnh nhân nặng từ các bệnh viện khác chuyển đến như Bệnh viện Nhi Trung Ương, giải quyết tốt vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ góp phần đáng kể cải thiện kết quả sống còn sau phẫu thuật. Nhằm rút ngắn thời gian thở máy sau phẫu thuật, chúng tôi cho rằng cần phối hợp nhiều biện pháp với nhau mới có khả năng cải thiện vấn đề này. Bệnh nhân sau phẫu thuật cần được kiểm tra đánh giá lại giải phẫu và chức năng tim sớm, khi ổn định cần khẩn trương cai thở máy và rút nội khí quản càng sớm càng tốt. Tình trạng suy hô hấp sau cai thở máy cần được loại