Thông Tin Chung Về Người Được Phỏng Vấn

Câu hỏi

Phương án trả lời

Mã

1.

Họ và tên:

2.

Giới

Nam

1

3.

Năm sinh:…………………….

Tuổi (dương lịch):.....………

19….….

……tuổi

4.

Trình độ văn hóa hiện nay?

THCN, dạy nghề

Cao đẳng Đại học/trên đại học

1

2

3

5.

Anh là người dân tộc nào? (ghi rõ dân tộc và tra bảng mã dân tộc để

ghi mã )

Dân tộc kinh Dân tộc khác (ghi rõ)……

1

….

6.

Anh làm chức danh gì trên tàu? (ghi rõ chức danh)

Ghi rõ…………………..

....

Câu hỏi

Trả lời

Mã

Chuyển

Trong 6 tháng qua,

Không hề ăn

1

7.

trung bình trong một

Ăn ……lần/ngày

ngàyAnh ăn rau các

Nếu<1 lần/ngày thì

.…lần/….

loạinhư thế nào?

ghi rõ

99

Không nhớ

Trong 6 tháng qua,

Không hề ăn

1

8.

trung bình trong một

Ăn ……lần/tuần

tuầnAnh ăn quả chín

Nếu<1 lần/tuần thì

.…lần/….

(trái cây) như thế nào?

ghi rõ

99

Không nhớ

9.

Trong 6 tháng qua,

trung bình trong một

Không hề ăn

Ăn ……lần/tuần

1

tuầnAnh ăn Thịt các

Nếu<1 lần/tuần thì

.…lần/….

loạinhư thế nào?

ghi rõ

99

Không nhớ

10.

Trong 6 tháng qua,

trung bình trong một

Không hề ăn

Ăn ……lần/tuần

1

tuầnAnh ăn Cá các

Nếu<1 lần/tuần thì

.…lần/….

loạinhư thế nào?

ghi rõ

99

Không nhớ

Trong 6 tháng qua,

trung bình trong một

Không hề ăn

Ăn ……lần/tuần

1

tuần Anh ăn Trứngcác loạinhư thế nào?

Nếu<1 lần/tuần thì

ghi rõ

Không nhớ

.…lần/….

99

12.

Trong 6 tháng qua, trung bình trong một tuầnAnh ăn bánhkẹo, đường mặt cácloạinhư thế nào?

Không hề ăn Ăn ……lần/tuần Nếu<1 lần/tuần thì

ghi rõ

Không nhớ

1

.…lần/….

99

13.

Trong 6 tháng qua, Anh có ăn các thứcăn chế biến sẵn đónggóikhông? (nếu có ghi rõ số lần ăn và đơn vị thời gian)

Có Không Không nhớ

1

2

99

.…lần/….

14.

Trong 6 tháng qua, Anh có ăn các món ăn rán, quay, nướng, hun khói không?

Có Không Không nhớ

1

2

99

.…lần/….

15.

So với những người xung quanh Anh thấy mình ăn mặn hơn hay nhạt hơn họ?

Mặn hơn

Nhạt hơn Như mọi người Không biết/không

trả lời

1

2

3

99

Anh thường ăn mấy bữa trong ngày?

Tổng số:

……bữa/ngày

….bữa chính/ngày

….bữa phụ/ngày

Ăn thêm khác

….lần/ngày

17.

Trong 6 tháng qua, trung bình một tuần có mấy bữa Anh ăn ngoài tàu không? (không kể các bữa ăn giỗ, cưới hỏi, ma chay…)?

….bữa/tuần

Dưới 1 lần/tuần (ghi

rõ)

Không ăn

…lần/.….

99

18.

Những ngày sóng to anh có ăn hết suất không?

19.

Anh đã bao giờ uống đồ uống có cồn (rượu/bia) chưa?

Đã từng uống Chưa bao giờ Không nhớ/không

trả lời

1

2

99

 23

20.

Trong 6 tháng qua Anh uống rượu/bia ở

Hàng ngày

Hàng tuần

1

2

mức độ như thế nào?

Chỉ những dịp đặc

3

biệt

4

Không uống chút

nào

21.

Anh đã uống đồ uống

….năm

có cồn với mức độ

….tháng

như vậy trong bao

lâu?

Bia

1

22.

Loại đồ uống có cồn

Rượu vang, rượu

2

nào Anh hay thường uống hơn cả?

màu

Rượu nặng

3

4

Khác (ghi rõ)….

5

Nhièu loại khác

nhau

23.

Trong lần uống gần đây nhất, Anh đã uống bao nhiêu ml rượu/bia?

Rượu nặng

…..ml

Rượu nhẹ

…..ml

Bia

…….ml

Câu hỏi

Phương án trả lời

Mã

24.

Công việc của Anh chủ yếu ở

a.Chủ yếu là đứng, hoặc đi

1

tư thế nào?

lại trong tàu

2

b. Chủ yếu là đứng hoặc đi

3

lại ngoài trời

4

c. Chủ yếu là ngồi

…..

d. Xen kẽ (đi lại và ngồi)

e. Khác (ghi rõ)………

rung bình 6 tháng qua, trong một ngày làm việc bình thường Anh oạt động thể lực liên quan đến nghề nghiệp nhóm nào nhiều nhất

à trong thời gian bao lâu? (chỉ xếp đối tượng vào 1 trong 3 nhóm công

iệc a,b,c của câu 25)

a. Công việc nặng:

……………………………………………………..

….phút

b. Công việc trung bình:

………………………………………………..

….phút

c. Công việc nhẹ:

………………………………………………………..

….phút

d. Trong một tuần bình thường Anh/Chị có mấy ngày

làm việc nghề nghiệp như thế ?

…ngày/tuần

26.

Ngoài thời gian làm việc nghề nghiệp như trên, hàng ngày Anh thường

làm nhóm công việc nào nhiều nhất và trong thời gian bao lâu? (chỉ xếp đối tượng vào 1 trong 3 nhóm công việc a,b,c của câu 25)

a. Tập thể dục thể thao (chơi cầu lông, đá bóng, chạy, tập tạ, xà, aerobic, bơi lội hoặc những môn thể thao tương đương…)

….phút

b. Làm nhiều công việc nhẹ ví dụ như:

…………………………………….

….phút

c. Làm ít công việc nhẹ và có thể có tập thể dục buổi sáng, đi bộ hay tập dưỡng sinh và những việc nhẹ tương tự...

….phút

d. Trong 1 tuần bình thường Anh có mấy ngày làm việc ngoài hoạt động nghề nghiệp như thế ?

…ngày/tuần

27.

Hoạt động đi lại hàng ngày của Anh thường bằng những phương tiện gì? Trong thời gian bao lâu ? ( chỉ xếp đối tượng vào 1 trong 3 nhóm đi lại a,b,c của câu 26).

a. Phương tiện cơ giới, công cộng

….phút

b. Đi bộ, đi xe đạp, chèo thuyền là chủ yếu.

….phút

. Khác (ghi rõ)...

….phút

. Trong 1 tuần bình thường Anh có mấy ngày đi lại như thế ?

…ngày/tuần

Thông thường mỗi ngày Anh xem TV, đọc sách báo, ngồi chơi, nói chuyện,… trong bao lâu ?

….phút

29.

Anh/Chị nghĩ gì về cân nặng hiện nay của mình?

Tốt Bình thường

1

2

Thừa cân

3

Thiếu cân

4

Không biết

99

Câu hỏi

Trả lời

Mã

Chuyển

30.

Hiện tại Anh có hút thuốc lá,

Có, thường xuyên

1

thuốc lào thường xuyên (hàng

Thỉnh thoảng

2

ngày) không ?

Không hề hút

3

31.

Trong quá khứ Anh có hút thuốc

Có, thường xuyên

1

lá, thuốc lào thường xuyên (hàng

Thỉnh thoảng

2

ngày) không ?

Không hề hút

3

 35

32.

Anh bắt đầu hút thuốc lá, thuốc lào lần đầu tiênnăm bao nhiêu tuổi (hoặc vào năm nào)?

…..tuổi hoặc năm…….. Không nhớ

99

33.

Anh bắt đầu hút thuốc lá, thuốc

Từ năm..…..tuổi

lào hàng ngàynăm bao nhiêu

hoặc cách

tuổi (hoặc cách đây bao lâu)?

đây.….tuần

…..tháng…..năm

34.

Anh đã hút thuốc lá/ lào hàngngàytrong khoảng thời gian bao lâu ? (Cộng tất cả số thời gian mà đối tượng đã hút từ trước tới

giờ)?

Số năm…. Số tháng…. Số tuần….

Trung bình mỗi ngày Anh hút bao nhiêu điếu thuốc ? (Theo từng loại thuốc cho người hiện đang hút hàng ngày hoặc đã hút

hàng ngày )

Thuốc lá điếu Thuốc lá cuốn Thuốc lào

Khác (ghi rõ)…..

.…..điếu/ngày

……điếu/ngày

……điếu/ngày

…………..

36.

Nếu đã ngừng hút, Anh đã bỏ

Cách đây

hút thuốc hàng ngàyđược bao

…..tuần…..tháng…

lâu rồi?

nă

Hoặc từ năm..…tuổi

37.

Hiện tại Anh có thường xuyên

Có

1

sống/làm việc cùng với người

Không

2

hút thuốc lá/lào không ? (sống

Không biết

99

trong môi trường phải ngửi khói

thuốc lá)

38.

Hiện tại Anh có dùng thuốc hoặc

Có

1

một biện pháp điều trị tăng huyết

áp nào không?

Không

2

39.

Hiện tại Anh có dùng thuốc hoặc

Có

1

một biện pháp điều trị đái tháo

Không

2

đường nào không?

Không nhớ/không

99

trả lời

40.

Hiện tại Anh có dùng thuốc hoặc

Có

1

một biện pháp điều trị bệnh tăng

mỡ máu nào không?

Không

2