Xu Hướng Của Số Lượng Và Tỷ Trọng Khoản Chi Tự Mua Thuốc, Tự Điều Trị

cũng được hưởng chế độ miễn giảm viện phí hay có thẻ BHYT người nghèo bởi quá trình xét duyệt phức tạp, bỏ sót và không kịp thời. Một bộ phận lớn người có thu nhập trung bình phải tự trả tiền túi khi vào bệnh viện. Theo ước tính của nguyên Bộ trưởng y tế Đỗ Nguyên Phương thì hiện nay có tới 28 triệu người Việt Nam hiện nay quá nghèo để trả những khoản viện phí cần thiết, nhưng lại chưa đủ nghèo để được ''chăm sóc miễn phí'' [28] và cũng không thuộc diện BHYT bắt buộc. Với đối tượng này chỉ cần một lần phải nằm viện cũng có thể chi cho y tế cao. Với những hộ nghèo cận nghèo vốn không có nhiều tích luỹ nên khi phải chi trả những khoản tiền lớn và đột xuất thì phương án của họ thường chỉ có thể là bán các tài sản có giá, phương tiện sản xuất, đôi khi là nhà cửa hay vay mượn để trang trải chi phí bệnh viện. Theo Điều tra Y tế Quốc gia 2002 thì có đến gần 2/3 tổng số người nghèo phải vay mượn và bán tài sản để chi cho y tế. Những người có thu nhập trung bình nhưng không có BHYT cũng phải vay mượn và bán tài sản với tỷ lệ khá cao. Như vậy có thể thấy một thực tế là gánh nặng chi phí y tế khá lớn không chỉ đối với họ nghèo mà cả các đối tượng có thu nhập trung bình. VLSS 2008 cho kết quả: nhiều hộ gia đình sau 8 năm (so với năm 2001) cuộc sống của họ vẫn như cũ hoặc giảm sút, mà nguyên nhân cơ bản (36%) là do hộ có người ốm! Như vậy, rủi ro về sức khỏe là một trong những nguyên nhân cơ bản đẩy nhiều gia đình vào tình trạng nghèo đói.

2.3.1.4. Ảnh hưởng tới tính công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng dịch vụ y tế.

Viện phí khiến cho các bệnh viện công hoạt động như bệnh viện tư, nó khiến hành vi tìm kiếm dịch vụ CSSK của người dân thay đổi, nó cũng thay đổi cả hành vi của người cung cấp dịch vụ. Những điều này đã ảnh hưởng nghiêm trọng cả tới tính công bằng và hiệu quả trong công tác CSSK người dân.

Theo như số liệu thống kê đã phản ánh ở các mục trước, viện phí là một trong số các rào cản cơ bản đối với người nghèo trong quá trình tìm kiếm dịch vụ CSSK. Người nghèo thường hay bệnh nặng nhưng lại chủ yếu sử dụng trạm y tế xã, nguy hiểm hơn, với các bệnh nhân nghèo họ còn có giải pháp đơn giản hơn: tự mua thuốc mà không có đơn bác sỹ (xem hình 2.4).

Hình 2.4 phản ánh, năm 2007, toàn xã hội đã chi tới trên 16 ngàn tỷ đồng cho việc tự mua thuốc, tự chữa mà không cần bác sỹ. Con số này chiếm gần 1/3 tổng chi y tế của toàn xã hội, gần bằng với nguồn lực dùng cho điều trị ngoại trú (chi tiết xin xem phụ lục 7). Bản thân người bệnh dựa trên kinh nghiệm của mình hay sự mách bảo từ kinh nghiệm của người khác hay chỉ từ sự tư vấn của những người bán thuốc mà đã chi tới trên 16 ngàn tỷ cho việc chăm sóc sức khoẻ không hiệu quả này (cho dù về mặt xu thế, số tiền tự mua thuốc điều trị này đã giảm theo thời gian). Cách thức chữa trị này không những bệnh có thể không khỏi mà còn có thể gây ra nhiều phản ứng phụ và sẽ là đặc biệt nghiêm trọng khi cách chữa trị này liên quan đến các bệnh truyền nhiễm cộng đồng. Nguy hiểm hơn, ở nhiều bệnh viện, một số không nhỏ bệnh nhân trốn viện trong tình trạng sức khỏe chưa ổn định chỉ vì không có khả năng thanh toán viện phí[67].

Hình 2.4: Xu hướng của số lượng và tỷ trọng khoản chi tự mua thuốc, tự điều trị

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu NHA 2008-Bộ y tế

Viện phí đã ngăn trở người nghèo đến với bệnh viện thì ngược lại, viện phí lại làm cho người giàu phải tiêu dùng quá nhiều dịch vụ CSSK, bao gồm cả những dịch vụ không cần thiết. Bảng 2.5 đã thể hiện rõ, chi phí chăm sóc y tế của nhóm người giàu cao gấp nhiều lần nhóm người nghèo: đây có thể có nguyên nhân từ việc lạm dụng dịch vụ, lạm dụng kỹ thuật cao đối với người giàu.

Như đã phân tích ở chương 2 về thất bại dạng thông tin không đối xứng trong công tác CSSK, bác sỹ (người bán) hoàn toàn có quyền quyết định xem bệnh nhân (người mua) phải mua gì. Trong thời kỳ bao cấp, người bệnh không phải nộp viện phí và lương của bác sỹ do ngân sách cấp. Hiện nay, viện phí vừa giúp các bệnh viện nâng cấp trang thiết bị, thuốc men và các vật tư tiêu hao khác, vừa là nguồn thưởng và tăng lương cho cán bộ y tế (theo thông tư liên bộ 11/TTLB ngày 29/6/1995 thì 30% kinh phí thu từ viện phí được dùng để bổ sung thu nhập cho cán bộ, công nhân viên trong bệnh viện). Báo cáo tài chính các bệnh viện năm 2009 chỉ ra các bệnh viện dành 2.590 tỷ chi lương tăng thêm, 1.945 tỷ bổ sung quỹ phúc lợi và 2.481 tỷ bổ sung quỹ khen thưởng. Như vậy, thu nhập của bác sỹ đã gắn với số tiền người bệnh phải chi trả, đồng tiền đã bị đặt giữa bệnh nhân và bác sỹ nên làm thay đổi mối quan hệ người bệnh-bác sỹ khiến cho quan hệ này gần giống như ở các bệnh viện tư và hiện tượng người bệnh bị lạm dụng là không tránh khỏi. Đã xuất hiện những bằng chứng thực tế về việc lạm dụng các dịch vụ trên mỗi lần KCB ở bệnh viện. Con số xét nghiệm trung bình được thực hiện đối với bệnh nhân ở các bệnh viện công lập rất khác nhau , phụ thuộc nhiều vào phương thức cấp kinh phí cho các dịch vụ chăm sóc bệnhnhân. Con số xét nghiệm trung bình đối với bệnh nhân đóng bảo hiểm và bệnh nhân trả phí thì cao hơn từ 3 đến 4 lần so với bệnh nhân được miễn một phần hoặc toàn bộ chi phí [2] (trích từ Phong và các cộng sự, 2002).

Một trong những tác động nguy hại của chính sách viện phí là nó khuyến khích các bệnh viện công chọn lọc những bệnh nhân có thu nhập cao với mức độ bệnh tật không nghiêm trọng lắm để đảm bảo nguồn thu. Hậu quả là những bệnh nhân ốm nặng và bệnh nhân nghèo thường bị các bệnh viện từ chối. Bằng chứng ở những bệnh viện đã áp dụng Nghị định 10 cho thấy tỷ lệ chuyển viện tăng lên sau khi áp dụng nghị định này([2].

Viện phí còn khiến sự phân bổ nguồn lực không hiệu quả và bất công bằng: các bác sỹ chủ yếu muốn về làm việc ở các bệnh viện lớn, nơi trung tâm đô thị khi ở đó nguồn thu viện phí dồi dào đồng nghĩa với thu nhập cao....

2.3.1.5. Kết luận về phương thức viện phí

Thu viện phí là một trong những giải pháp của chính sách tài chính y tế mà nhiều nước trên thế giới đã và đang áp dụng nhằm giảm bớt gánh nặng về tài chính và bổ sung cho nguồn ngân sách còn hạn chế của nhà nước cho hoạt động y tế. Về mặt nguyên tắc, thực hiện thu viện phí là huy động sự đóng góp của những người có khả năng chi trả, giảm sự bao cấp của nhà nước cho các đối tượng này và dành phần kinh phí của nhà nước để hỗ trợ các đối tượng nghèo hay phục vụ cho mục tiêu phòng bệnh, phòng dịch. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, bên cạnh một số ưu điểm, phương án này cũng bộc lộ khá nhiều hạn chế cần khắc phục.

Mặt tích cực của viện phí.

- Viện phí đóng góp một nguồn kinh phí lớn cho bệnh viện: Việt Nam là một trong số các nước có chi ngân sách bình quân đầu người cho y tế vào hàng thấp nhất trên thế giới nên viện phí đóng một vai trò hết sức quan trọng hỗ trợ ngân sách hoạt động của các bệnh viện, đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân. Nguồn kinh phí thu từ viện phí ngày càng chiếm một tỷ trọng đáng kể trong kinh phí cho hoạt động KCB (đặc biệt là các bệnh viện tuyến trên). Đây chính là nguồn lực quan trọng để bệnh viện đổi mới trang thiết bị một cách chủ động, nâng cao thu nhập, cải thiện đời sống cán bộ, nhân viên, khuyến khích họ thực hiện tốt công tác KCB cho nhân dân.

- Thực hiện thu một phần viện phí đã bước đầu hạn chế tình trạng bao cấp tràn lan có tính chất cào bằng trong KCB, hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế công một cách không cần thiết, đưa cầu tiến lại gần với nhu cầu chính đáng, góp phần nâng cao ý thức chủ động của người dân đối với việc CSSK. Chính sách này cũng đã huy động được sự đóng góp tài chính cho công tác y tế của những người có khả năng chi trả nhưng cũng thực hiện sự miễn giảm cho đối tượng người nghèo, người được hưởng chính sách ưu đãi xã hội. Hơn nữa, viện phí cũng đã tạo ra sức ép rủi ro về mặt tài chính sẽ khiến cho nhiều người phải cân nhắc đến việc tham gia BHYT để phòng rủi ro, tạo thuận lợi cho việc thực hiện chủ trương BHYT toàn dân.

- Thực hiện chính sách thu viện phí đã thúc đẩy tính chủ động của các cơ sở KCB trong việc tạo nguồn kinh phí cho hoạt động của bệnh viện và miễn giảm viện

phí một cách nghiêm túc. Thu viện phí cũng đã tạo bước chuyển đổi trong công tác quản lý tài chính bệnh viện theo hạch toán, hệ thống chứng từ và quản lý tài chính theo quy định Bộ tài chính được áp dụng chặt chẽ, phù hợp với yêu cầu chuyển đổi của nền kinh tế thị trường trong giai đoạn hiện nay. Bên cạnh đó, công tác hậu cần, cung cấp thuốc men, vật tư tiêu hao trong bệnh viện cũng được chú trọng, giảm thiểu sự lãng phí. Nhờ vậy, năng lực quản lý, đặc biệt là quản lý tài chính bệnh viện được củng cố và nâng cao.

- Chính sách thu viện phí đã tạo điều kiện đảm bảo quyền và sự tự do tiếp cận các cơ sở KCB, tự do lựa chọn thầy thuốc theo nguyện vọng của mỗi người. Người bệnh có tiền có quyền đến với các cơ sở có có uy tín, trang thiết bị tốt, thầy thuốc giỏi, cán bộ bệnh viện có tinh thần phục vụ tốt.

- Việc áp dụng chính sách viện phí cao ở các bệnh viện trung ương sẽ khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ y tế cơ sở, tránh tình trạng quá tải đối với các bệnh viện tuyến trung ương.

-Viện phí góp phần nâng cao thu nhập của cán bộ y tế. Điều này đã giải quyết phần nào khó khăn về đời sống của cán bộ y tế, tác động tích cực tới tâm lý của họ, giúp họ chuyên tâm hoàn thành tốt nhiệm vụ.

Những hạn chế của viện phí.

Công bằng và hiệu quả là hai tiêu chí cơ bản mà bất kỳ một hệ thống y tế nào cũng theo đuổi. Tuy nhiên, đúng như những cảnh báo mà phần phân tích lý thuyết đã chỉ ra, phương án viện phí đang làm tổn hại tới cả hai tiêu chí này xét ở nhiều góc độ.

- Viện phí làm hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của những người có mức sống thấp. Tình hình này gây nên những hệ quả không chỉ đáng lên án xét về khía cạnh công bằng xã hội mà còn xét về mối quan tâm y tế công cộng, đặc biệt với những bệnh truyền nhiễm mà việc không chữa chúng sẽ gây nên những hệ lụy với những người thân cận với người bệnh và với cả cộng đồng. Việc cho phép toàn thể người dân có thể tiếp cận chăm sóc y tế mang lại hiệu quả quan trọng đối với tình trạng y tế chung của cộng đồng so với chính mức chi phí y tế.

- Viện phí dẫn đến gia tăng khoảng cách phân hóa xã hội, biến sứ mệnh của bệnh viện là phục vụ lớp người giàu và trung lưu hơn là người nghèo. Một bộ phận lớn người nghèo sẽ không được bảo đảm điều kiện khám chữa bệnh [69]. Các bệnh viện công chú trọng người giàu hơn vì đây là nhóm khách hàng mang lại nguồn thu cao cho họ. Cơ chế thị trường vào bệnh viện thì khách hàng nhiều tiền sẽ là thượng đế như một điều tất nhiên.

- Chênh lệch về tài chính giữa các bệnh viện và giữa các vùng miền gây ra tình trạng bất công bằng trong hệ thống bệnh viện. Các bệnh viện tuyến dưới hay ở vùng sâu, vùng xa có nguồn thu viện phí rất eo hẹp trong khi hệ số điều chỉnh vùng miền (khi cấp ngân sách) vẫn không thể đủ để giúp họ trang trải chi phí.

- Phân bổ nguồn lực không hợp lý. Những bệnh viện lớn, có nguồn thu cao sẽ thu hút được đội ngũ bác sỹ giỏi khiến tình trạng bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo vốn chưa được giải quyết lại thêm phần trầm trọng.

- Viện phí không phải là cách chia sẻ chi phí giữa người giàu và người nghèo. Nó chỉ làm tăng thêm sự bất công bằng trong chăm sóc ý tế giữa hai nhóm này [28]. Khi mà các cá nhân phải trả tiền trực tiếp khi đau ốm sẽ làm người ốm trả tiền nhiều hơn và người khoẻ trả ít hơn. Người nghèo, người già và phụ nữ thường chịu gánh nặng bệnh tật và có nhu cầu về chăm sóc y tế cao hơn các nhóm khác như nam giới, người trong độ tuổi lao động, người giàu. Như vậy, những người ít được ưu tiên từ một phương diện kinh tế phải trả nhiều hơn và đàn ông trong tuổi lao động giàu có hơn phải trả ít hơn. Nếu coi viện phí như cách đánh thuế vào các nhóm khoẻ và ốm thì viện phí lại là cách đánh thuế luỹ thoái vào người hay đau ốm.

- Viện phí là cái bẫy của nghèo đói [72]! Nó không những là thảm hoạ tài chính đối với các gia đình nghèo mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng tới những hộ cận nghèo, không nghèo và dễ dàng cuốn các hộ này vào cái bẫy của nghèo đói bởi năng lực thanh toán của bệnh nhân không chỉ tùy thuộc vào gia cảnh của họ mà còn tùy thuộc vào căn bệnh của họ. Với những bệnh nhân „không đủ nghèo“ sẽ không được miễn giảm viện phí và họ hoặc phải khánh kiệt tài chính để chữa bệnh, hoặc phải chịu đau ốm, mất sức lao động, chịu một cuộc sống kém chất lượng và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.

2.3.2. Thực trạng phát triển hệ thống y tế tư nhân.

2.3.2.1. Số lượng, mô hình tổ chức các cơ sở y tư nhân.

Đại hội Đảng IV mở ra nền kinh tế nhiều thành phần, trong đó có kinh tế tư nhân. Trong khối kinh tế tư nhân này đã ngay lập tức có sự góp mặt của y tế tư nhân bởi thực chất dưới góc độ kinh tế, y tế tư nhân được xem như là một đơn vị kinh tế tư nhân. Khu vực này đã ra đời như là một hệ quả tất yếu của đường lối phát triển kinh tế, được khẳng định bằng luật pháp mà cơ sở pháp lý của nó là Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân được Chủ tịch nước Lê Đức Anh ký ngày 13/10/1993. Từ đó đến nay, hệ thống y tế tư nhân đã có bước phát triển nhanh chóng, trở thành lực lượng không thể thiếu trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân đặc biệt trước bối cảnh ngành y tế đang gặp những khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân.

Sau khoảng 20 năm phát triển, hệ thống y tế tư nhân đã có một lực lượng có sở khám chữa bệnh hùng hậu với hơn 30 ngàn cơ sở (xem bảng 2.7).

Bảng 2.7: Số lượng cơ sở hành nghề y tư nhân

STT

Năm	Số lượng cơ sở hành nghề y tư nhân
1	1989	19.809
2	1999	19.836
3	2001	27.400
4	2002	30.000
5	2003	29.573
6	2007	Trên 30.000