So Sánh Thời Gian Mổ Nội Soi U Tuyến Thượng Thận Có Kích Thước ≤50Mm Và

- Vị trí của u

Bên phải thường lâu hơn bên trái do sự có mặt của TMCD. Theo Gagner. M [78] bên phải là 138 phút, bên trái 102 phút, I. Gockel [75] 90 phút (40-215 phút) cho bên trái và 200 phút (195-315 phút) cho bên phải, của nhóm nghiên cứu: bên phải 105 phút, bên trái 80 phút.

- KÝch th−íc cđa u

Bảng 4.10: So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến thượng thận có kích thước ≤50mm và >50mm-100mm

Tác giả‌

Thời gian mổ		p
U ≤ 50mm	U >50mm-100mm	p
Kneist	90	125	0,0004
Nhóm nghiên cứu	75	96	0,03

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

Với những khối u có kích thước >50mm thời gian mổ lâu hơn do tăng sinh mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm hẹp trường mổ, khó khăn khi di động, phẫu tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC bên phải.

Theo bảng 4.10: Nghiên cứu của Kneist [160] ở 2 nhóm u có kích thước ≤ 50mm và > 50mm, kết quả cho thấy sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm với p=0,0004. Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng cho thấy có sự khác biệt về thời gian mổ của 2 nhóm với p=0,03.

- Bản chất u: Thời gian mổ kéo dài gặp nhiều ở u chế tiết, do khó khăn trong mổ và hồi sức bệnh nhân, u dễ nhạy cảm với kích thích trong mổ, dễ giải phóng hormon, làm rối loạn huyết động trong mổ nhất là những bệnh nhân có rối loạn nội tiết trước mổ, hay gặp pheochromocytome. Janetschek

[130] thông báo thời gian mổ cho pheochromocytome là 150 phút (90-240), Mobius. C. D [123] là 243 phút (125-360), Marcos. C [122] là 125 phút (75- 195), của chúng tôi là 96,75±52,39 phót

4.4.5.3. Số lượng máu mất trong mổ và truyền máu

Theo biểu đồ 3. 2 số lượng máu mất trong mổ của nhóm nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác (bảng 4.11). Số lượng máu mất trong mổ phụ thuộc nhiều yếu tố: bản chất, kích thước, vị trí u và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Chúng tôi gặp chủ yếu giai đoạn đầu, 35 trường hợp

đầu tiên (1998-2001) số lượng máu mất trong mổ là 120ml. Lượng mỏu mất nhiều rơi vào một số trường hợp tai biến chảy máu trong mổ (từ 300- 750mml). Có ba trường hợp phải chuyển mổ mở để cầm máu.

Nhúm nghiờn cứu gặp bốn bệnh nhân phải truyền máu do chảy máu. Số lượng máu truyền trung bình là 450mml (250-750 ml): Có ba u tuỷ chiếm 75%, một hội chứng Conn chiếm 25%, cả bốn trường hợp u đều có kích thước > 50mm, có ba trường hợp phải chuyển mổ mở cầm máu. Kết quả của Chapuis [171] là 2/15 trường hợp (20%) phải truyền máu trong mổ. Yukio Naya [160] nghiên cứu 2 nhóm: u TTT ≤60mm và U>60mm, kết quả lượng máu mất của nhóm u >60mm là 212ml và nhóm u≤60mm là 30ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p<0,001.

Bảng 4.11: Số lượng máu mất trong mổ của các tác giả

Tác giả

Năm thông báo	n	Lượng máu mất (ml)
Gagner[78]	1997	100	70
Smith[147]	1999	30	70
Bonjer[52]	2000	125	150
Valeri[159]	2002	91	200
Oboyle[132]	2003	152	80
Igockel[75]	2005	276	50
Trần Bình Giang[8]	2004	100	120
Nhóm nghiên cứu	2005	95	67

4.4.5.4. Rối loạn huyết động trong mổ

* Tăng huyết áp khi phẫu tích.

Hầu như tất cả u chế tiết khi mổ đều có tăng huyết áp. Nhóm nghiên cứu chỉ đề cập đến trường hợp huyết áp >200/110mmHg. Kết quả nghiên cứu có 14 trường hợp huyết áp > 200/120 mmHg. Cơn cao nhất gặp trong khi mổ là 300/160mmHg. Trong 14 pheochromocytome có rối loạn huyết động trước mổ đều có tăng huyết áp từ 170-300/110-160mmHg, catecholamine tăng từ 0.12- 0.3 mmol/l. Như vậy những rối loạn huyết động trong mổ đều liên quan

đến u hoạt động nội tiết và phù hợp với tác dụng sinh lý do catecholamine gây nên.

* Tụt huyết áp sau khi cặp tĩnh mạch thượng thận chính.

- Chỉ số tụt huyết áp khi huyết áp dưới 90/60mmHg, không có kèm theo mất máu trong mổ. Tụt huyết áp sau cặp TMTTC liên quan tới u tủy do hiện tượng giảm đột ngột catecholamine trong máu. Việc nâng huyết áp cần hạn chế tối đa dùng thuốc co mạch, chủ yếu truyền dịch và máu, số lượng dịch bù phải dựa vào đo áp lực tĩnh mạch trung ương nhưng không truyền quá nhiều và nhanh. Dự phòng những tai biến xảy ra do giảm khối lượng tuần hoàn, nhất là với tư thế nằm nghiêng phải chú ý tới hội chứng phù phổi cấp dễ có nguy cơ xảy ra. Kết quả nhóm nghiên cứu có 10 trường hợp tụt huyết

áp sau cặp TMTTC (bảng 3. 5). Rối loạn huyết động phù hợp với cơ chế sinh bệnh lý u tuyến thượng thận. Nó chủ yếu liên quan đến pheochromocytome do tăng bài tiết catecholamine gây ra những rối loạn trên hệ thồng tuần hoàn [28],[34],[131]. Co mạch gây nên những cơn cao huyết áp, tăng tính nhạy cảm của cơ tim gây rối loạn nhịp, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất và hậu quả dẫn đến ngừng tim. Tụt huyết áp trụy tim mạch sau khi kẹp TMTTC hoặc cắt bỏ u do giảm đột ngột catecholamine trong máu. Nghiên cứu về sinh lý bệnh học cơ thể người chưa thấy được mối liên quan chức năng bệnh lý giữa hai vùng vỏ và tủy thượng thận, nhưng với những biểu hiện lâm sàng có tăng huyết áp cơn, không có dấu hiệu hội chứng nội tiết của chứng tăng

cortisol máu, có tăng catecholamine và rối loạn huyết động trong mổ. Đây cũng là một đặc điểm của bệnh lý u tuyến thượng thận qua đó ta thấy việc chẩn đoán đặc tính u trước mổ là cần thiết.

* Kết quả nghiên cứu trên cho thấy để giảm rối loạn huyết động trong khi mổ nên: chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, hạn chế tối đa kích thích vào u, chủ động phẫu tích kẹp tĩnh mạch thượng thận chính sớm. Khi có rối loạn huyết động xảy ra trong mổ phẫu thuật viên phải chủ động ngừng phẫu tích và tháo hơi xuống áp lực 0- 5mmHg.

4.4.5.5. Tai biến trong mổ.

Nghiên cứu của Pietrabissa. A từ năm 1994-1997 ông đã mô tả chi tiết 28 trường hợp tai biến chảy máu khi mổ cắt u tuyến thượng thận qua nội soi có 14 trường hợp liên quan đến TMTTC (2 trường hợp tuột clip), 10 trường hợp không rõ nguồn gốc, 2 trường hợp vết thương TMCD, 1 trường hợp chảy máu từ diện bóc tách và 1 trường hợp khối máu tụ lớn sau phúc mạc [138]. Tại bảng

3. 24: Kết quả của nhóm nghiên cứu tỷ lệ tai biến chung là 14,7% trong đó: tràn khí dưới da là 8,2%, chảy máu là 6 trường hợp gồm có ba pheochromocytome, 2 hội chứng Conn và 1 Cushing, 4 bệnh nhân chảy máu không cầm được phải chuyển mổ mở có liên quan rối loạn huyết động trong mổ. Các tai biến gặp chủ yếu ở thời kỳ đầu, do chưa quen với kỹ thuật mới và hay gặp ở u có kích thước lớn (>50mm), gặp bên phải nhiều hơn (4/6 trường hợp). Kết quả nghiên cứu tai biến trong mổ của Chapuis là 33% [170], Gagner là 12% [79], Stocker là 0% [46] và O,boyle[132] là 8%. Các tai biến khác như vết thương mạch máu, tổn thương dạ dày, lách, gan của nhóm nghiên cứu là 0%. Gagner [79] là 15%, Duh là 4%, Vargas 10% [147]. Đặc biệt O,boyle thông báo 1 trường hợp viêm tụy cấp và 1 trường hợp viêm phúc mạc sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy về chỉ định cũng như kỹ thuật phải thận trọng với u >50mm, lưu ý u bên phải, khâu cố định kỹ trocart số một vào cân và da thành bụng, chuẩn bị tốt dụng cụ, kíp mổ có kinh nghiệm và hợp tác tốt.

4.4.5.6. Chuyển mổ mở

Kết quả bảng 3.26 có 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở vì u xâm lấn và dính nhiều xung quanh khó bóc tách và dễ chảy máu, 2 u có kích thước 80mm và 100mm. 4 trường hợp còn lại do chảy máu: Có 2 trường hợp phát hiện trong mổ các biện pháp cầm máu không giải quyết được phải chuyển mổ mở cầm máu. Có 1 bệnh nhân phát hiện trong mổ đã cầm máu, nhưng sau mổ dẫn lưu ra máu, huyết áp tụt phải chuyển mổ mở cầm máu lại diện bóc tách. Trường hợp thứ tư bệnh nhân hội chứng Conn, u bên phải, cuộc mổ tiến triển thuận lợi, trong mổ không chảy máu, bệnh nhân được chuyển theo dõi tại phòng điều trị hậu phẫu, giờ thứ tư xuất hiện hội chứng chảy máu trong, chuyển mổ mở cấp cứu, nguyên nhân là tuột clip ĐMTT dưới (bệnh nhân số 24). Tỷ lệ chuyển mổ mở của nhóm nghiên cứu là 6,3%, phù hợp nghiên cứu của Terachi [158] là 3%, Bonjer [52] là 4,5%, Henri [85] là 5%, Brunt [49] là

5,8%, Zch [166] là 13% và Trần Bình Giang [8] là 6%.

4.4.5.7. Các biến chứng và diễn biến sau mổ

Biến chứng sau mổ được thể hịên bảng 3.27 gặp ở mức độ khác nhau, nhìn chung không gây hậu quả nghiêm trọng. Kết quả nhóm nghiên cứu phù hợp các nghiên cứu của Suzuki [50] biến chứng sau mổ là 17%, Stocker (n=30) là 16%, Takeda [109] là 0% (n=17) [50] và Hallfeldt [89] là 12,5%. Biến chứng sau mổ của nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp dọa phù phổi cấp ở bệnh nhân u tuỷ thượng thận có tăng huyết áp thường xuyên trong nhiều năm (tối đa có lúc 300 mmHg), dọa phù phổi cấp xảy ra khi cuộc mổ sắp kết thúc, bệnh nhân được phát hiện sớm xử lý kịp thời. Sa lồi thành bụng ở vị trí lỗ trocart sau mổ, nhóm nghiên cứu không gặp trường hợp nào trong khi biến chứng này hay gặp người phương Tây, báo cáo của Loriou là 0,8-1,2% [178], có lẽ do thể trạng người Việt Nam gầy, thành bụng chắc, nên biến chứng này ít xảy ra, tuy nhiên không loại trừ lý do kỹ thuật khâu cân thành bụng. Rối loạn huyết động sớm sau mổ có 3 bệnh nhân bị tụt huyết áp kéo dài sau kẹp

TMTTC do hạ catecholamin đột ngột, phải duy trì bằng dopamin ngày thứ hai sau mổ thì ổn định.

Suy thượng thận cấp sau mổ có 4 trường hợp với trị số cortisol máu lúc 8h và 20h là rất thấp (0-30nml/l), đây là nguy cơ chính sau phẫu thuật cắt u vỏ thượng thận vì phần vỏ lành của tuyến bên đối diện ở tình trạng giảm tiết hoặc không hoạt động gây ra bởi nồng độ cortisol do u tiết quá cao trong máu ức chế ngược lên vùng dưới đồi-yên. Các trường hợp trên đều gặp ở hội chứng Cushing, bệnh nhân được điều trị kịp thời bằng solumedrol, sau đó chuyển chuyên khoa nội tiết theo dõi điều trị tiếp, bệnh nhân ổn định.

Diễn biến bất thường sau mổ hay gặp đau vai gáy do khí CO2 kích thích cơ hoành trong mổ, để hạn chế biến chứng này Buzatu [53] sử dụng xylocain ức chế cơ hoành ngay trong mổ, cũng có thể tháo sạch CO2 khi kết thúc cuộc mổ và điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường sau 2-4 ngày. Tràn khí dưới da là lỗi kỹ thuật chọc và cố định trocart.

4.4.5.8. Diễn biến khác

Xâm phạm thành bụng tối thiểu, đó là một ưu thế nổi bật của phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận vì thế tỷ lệ nhiễm trùng thành bụng rất thấp [37],[68],[73],[92],[112], đặc biệt ưu thế với hội chứng Cushing. Kết quả nghiên cứu chỉ gặp 1 trường hợp duy nhất nhiễm trùng lỗ trocart mức độ nhẹ phù hợp nghiên cứu của Oboyle có 2/172 trường hợp. Do đường mổ nhỏ nên cản trở hô hấp và đau sau mổ ở mức tối thiểu. Nghiên cứu của Imais. T [96]

đau sau mổ là 2,9 ngày, của nhóm nghiên cứu là 1.5 ngày. Trong phẫu thuật nội soi động tác lôi kéo, đè ép các quai ruột giảm tối đa vì thế giảm được thời gian liệt ruột. Sau mổ sớm có trung tiện, thời gian trung tiện trung bình của nhóm nghiên cứu là ngày thứ hai sau mổ.

4.4.5.9. Thời gian nằm viện

Do diễn biến trong và sau mổ nhẹ, thời gian nằm viện giảm hẳn. Đây là ưu thế đặc thù của phẫu thuật nội soi đã mang lợi ích cho người bệnh, tiết

nghiên cứu số ngày điều trị biểu đồ 3. 3 phù hợp nghiên cứu của Gagner [78] là 4,5 ngày, Marescaux [31] là 4.6 ngày. Bonjer [64] là 4 ngày, Henri [85] là 5 ngày, Salomon[153] là 4 ngày, Valeri

[159] 4,5 ngày và Trần Bình Giang [7] là 4,4 ngày. Winter đã nghiên cứu chi tiết về chi phí điều trị phẫu thuật mổ nội soi và mổ mở u tuyến thượng thận kết quả: mổ mở là 14.6000 đô la mỹ và mổ nội soi là 11.599 đô la mỹ [166], như vậy chi phí ngày nằm viện là rất lớn (số ngày nằm viện trung bình của mổ nội soi là 5 ngày trong khi mổ mở là 16 ngày).

4.4.5.10. Tư vong

Từ khi có phẫu thuật nội soi, tỷ lệ tử vong có sự thay đổi, nhìn chung rất hiếm, dao động từ 0-1%. Theo David [65] là 1%, Lezoche

[110] là 0,9%, Valeri [159] là 1,1%. Trong khi đó kết quả của Smith [147], Hallfeldt [88], O,Boyle [132], Lifant [179], Trần Bình Giang [8] và nhóm nghiên cứu tỷ lệ tử vong là 0%. Brunt [43] đã thống kê tỷ lệ tử vong qua 1083 u tuyến thượng thận được mổ nội soi bởi nhiều tác giả, kết quả tỷ lệ tử vong là 0,4%.

4.4.5.11. Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thước và vị trí u

Kích thước u là yếu tố quan trọng gây khó khăn cho cuộc mổ. Theo bảng 3. 28: Kết quả nghiên cứu trên hai nhóm u (≤50mm và

>50mm) dựa vào các yếu tố liên quan có sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm. Gockel. I [75] thông báo một so sánh giữa hai nhóm trên kết quả có sự khác biệt, đặc biệt thời gian mổ hai nhóm có sự khác biệt rõ (90 phút và 125 phút vơí p=0.0004). Smith [147] cho rằng với những khối u có kích thước lớn (>50mm) sẽ làm hẹp phẫu trường, hạn chế tầm quan sát, cản trở thao tác nội soi, u tăng sinh mạch rất dễ chảy máu, gây khó khăn khi phẫu tích. Chỉ định mổ nội soi cho u kích thước nhỏ là hợp lý. Cũng theo bảng 3. 28 sự khác biệt u bên phải và u bên trái không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu với u bên phải nhất là khối u>50mm, cần lưu ý khi phẫu tích do liên quan

gần của tuyến thượng thận với TMCD, thực tế tai biến chảy máu và chuyển mổ mở nhóm nghiên cứu gặp chủ yếu bên phải (chiếm 3/4 trường hợp).

4.4.5.12. Kết quả giải phẫu bệnh lý

Kích thước trung bình u tuyến thượng thận trong nhóm nghiên cứu là 40,25mm, trong đó u không chế tiết và nang là 49 và 59mm, nhóm u>50mm chiếm 31,6%. (bảng 3.2). Triệu chứng lâm sàng không nhất thiết tương ứng với kích thước u tuyến thượng thận. Theo bảng 3. 29 và biểu đồ 3. 4, kết quả trong nhóm nghiên cứu có 95 u tuyến thượng thận lành tính bao gồm: U vỏ là 41/95 bệnh nhân, có tỷ lệ đúng so với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 91,1%. U tuỷ là 44/95 bệnh nhân, có tỷ lệ đúng so với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 90,9%. Nang tuyến thượng thận là 10/95 bệnh nhân, có tỷ lệ chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 100%. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn duy nhất có giá trị chẩn đoán xác định u TTT (u vỏ hay u tủy thượng thận). Đối với u vỏ thượng thận, trong điều kiện khó khăn về phương tiện và hoá chất đã không cho phép nhóm nghiên cứu có được chẩn đoán chính xác giải phẫu bệnh u có nguồn gốc từ lớp nào của vùng vỏ, vì thế việc chẩn đoán các hội chứng gây ra do u vỏ thượng thận (hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Aipert- Gallais) chủ yếu dựa vào lâm sàng, sinh hoá đặc trưng, chẩn đoán hình ảnh và trả lời kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ TTT.

Proye có đưa ra ý kiến bàn luận về giải phẫu bệnh và mô học đối với pheochromocytome ác tính, tác giả cho rằng trong một số ít trường hợp những tiêu chuẩn giải phẫu bệnh và mô học có những khó khăn để có thể phân định chắc chắn chẩn đoán giữa pheochromocytome lành tính và ác tính, trừ khi xuất hiện di căn hạch hay nội tạng (gan, phổi, xương) [187]. Sự khó khăn này dẫn đến việc đánh giá không đúng tính thường gặp trên thực tế của những trường hợp pheochromocytome ác tính. Vì thế trước một trường hợp pheochromocytome mà lâm sàng đề cập tới một u to kèm theo hội chứng viêm và không có cao huyết áp, về sinh học có sự bài tiết dopamine đơn