Hiệu Quả Của Can Thiệp Phòng Chống Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp

biến phát triển kinh tế gia đình, vì sự tiến bộ của phụ nữ… Nội dung của mỗi buổi họp phong phú, góp phần khuyến khích sự tham gia của người dân. Cuộc sống văn hóa nơi xa xôi hẻo lánh nghèo nàn này, người dân cả ngày đi lao động để kiếm sống, tối đến họ chỉ có thể tụ tập tại một gia đình vừa để trao đổi, nói chuyện, hội họp, xem tivi, nghe đài.... Các nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe rất có giá trị bởi không chỉ nghe nói, họ còn thảo luận thoải mái với nhau, người tuyên truyền miệng có thể tác động điều chỉnh tích cực, hiệu ứng tác động của tập thể tới mỗi người sẽ lớn hơn. Họ có thể chưa thật sự hiểu vấn đề để chuyển đổi tự giác ngay, nhưng sẵn sàng làm theo điều nhiều người đồng tình làm. Những buổi tối sau sinh hoạt cộng đồng, họ sẽ tiếp tục thảo luận và chính họ, các bà mẹ sẽ tự giác chuyển đổi hành vi chăm sóc, phòng bệnh NKHHC có hiệu quả hơn. Các bà mẹ khi được phỏng vấn đều cho rằng, nên duy trì hoạt động này bởi vì nhờ có hoạt động này mà các bà mẹ mới có dịp ngồi lại với nhau để chuyện trò vui vẻ, trao đổi, học hỏi lẫn nhau không những về cách nuôi dưỡng, chăm sóc con mà còn giúp nhau phát triển kinh tế gia đình.

NVYTTB được tập huấn kỹ năng TT- GDSK, xử trí, phòng chống NKHHC cho trẻ, có nhiệm vụ truyền thông hàng tháng cho các bà mẹ có con dưới 5 tuổi 1lần/1tháng bằng nhiều hình thức khác nhau như: Nói chuyện sức khỏe, thảo luận nhóm, lồng ghép với các hoạt động của bản, công tác hội phụ nữ, họp bản...Đi thăm hộ gia đình và theo dõi sức khỏe của trẻ hai lần mỗi tháng để ghi vào sổ theo dõi trẻ là nhiệm vụ phải làm. Nhìn chung, NVYTTB nhiệt tình và hứng thú với hoạt động này bởi họ cho rằng, đây là hoạt động mang lại lợi ích thiết thực cho cộng đồng và chính bản thân họ. Đối với NVYTTB, họ được trang bị về kiến thức, kỹ năng về NKHHC và được cập nhật thường xuyên. Tổ chức các hoạt động truyền thông, chăm sóc theo dõi trẻ để phòng NKHHC không những mang lợi ích cho người dân, mà còn làm tăng cường niềm tin của người dân đối với NVYTTB. Hơn nữa, ở khu vực này trước đây chưa từng có hoạt động chăm sóc trẻ đến tận hộ gia đình...Nên cách làm này NVYTTB nhận được sự hợp tác tích cực của người dân. Động cơ chính làm cho NVYTTB hoạt động tích cực chính là niềm tin, sự kính trọng của cộng đồng đối với bản thân họ. Họ được cộng đồng coi trọng và tự nhận thấy mình đã đóng góp, đã trở thành "người quan trọng" của cộng đồng chứ không tính toán đến lợi ích về kinh tế, đây cũng là nét đặc thù của vùng miền núi, làm việc và chung sống mang tính cộng đồng chặt chẽ. Đặc tính của người dân tộc miền

núi sống rải rác theo các triền núi, nhiều nguy cơ từ thiên nhiên buộc họ phải chung sống thành các cộng đồng nhỏ rải rác, họ tổ chức thành các bản là cộng đồng dân cư gắn kết, chia sẻ và hỗ trợ nhau trong sản xuất, bảo vệ và lúc này là công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe của chính cộng đồng họ.

Kiến thức về y tế của NVYTTB ở mức sơ đẳng, kết hợp với những khó khăn của khu vực miền núi như mật độ dân cư thưa thớt, đường xá đi lại khó khăn, nhiều dân tộc sinh sống với những đặc thù văn hóa khác nhau …là những trở ngại đối với các hoạt động của y tế thôn bản. Tuy nhiên, y tế thôn bản ở địa bàn nghiên cứu vẫn chấp nhận những khó khăn và tìm cách khắc phục, để tiếp tục duy trì các hoạt động của can thiệp. Sự đan xen các tộc người thiểu số do nhiều tập tục, tập quán khác nhau, họ thiếu gắn kết, nhưng chính nhờ các hoạt động chung này mà họ đoàn kết hơn, chia sẻ hơn ...Tất cả các NVYTTB được phỏng vấn đều cho rằng, nên tiếp tục duy trì các hoạt động này trong tương lai và sang các địa bàn khác, nhằm tăng cường sự hưởng lợi của cộng đồng. Tuy nhiên, họ cũng gợi ý, nên phối hợp với lãnh đạo cộng đồng (trưởng thôn, trưởng bản,...) để người dân tham gia nhiều hơn; hình thức cũng cần phong phú hơn như cung cấp các tờ rơi, đĩa CD, chương trình tivi, đài bằng tiếng dân tộc.

Tác động của can thiệp đối với một số yếu tố liên quan: Cải thiện điều kiện vệ sinh nhà ở, tăng cường chăm sóc trẻ…

Sau 2 năm can thiệp, một số yếu tố liên quan về vệ sinh nhà ở ảnh hưởng đến NKHHC trẻ em đã được cải thiện đáng kể (bảng 3.19): Ở nhóm can thiệp, bếp đun trong nhà giảm từ 43,3 % (TCT) xuống còn 32,9 % (SCT) với p < 0,01; Hút thuốc trong nhà giảm từ 73,5 % (TCT) xuống còn 60,8 % (SCT),với p < 0,05. Các yếu tố khoảng cách chuồng gia súc đến nhà ở thì sau can thiệp chưa được cải thiện so với trước can thiệp, với p>0,05. So sánh với nhóm chứng thấy rõ được cải thiện ở nhóm can thiệp vì: Bếp đun trong nhà ở nhóm can thiệp (32,9 %), thấp hơn so với nhóm chứng (40,4 %), với (p<0,05). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu định tính tại cộng đồng. Một số gia đình đã đưa bếp đun nấu trong nhà chuyển ra ngòai hoặc dùng phên nứa để ngăn cách bếp và nhà, che chắn thêm vách nhà bằng lá cọ, phên tre, nứa dày, nhiều lớp. Người dân tự nguyện và hăng hái thay đổi, với mục tiêu sao cho con của họ khỏe mạnh, không mắc nhiễm khuẩn hô hấp. Đào hố ủ phân, vệ sinh chuồng trại, bếp đun riêng, không hút thuốc gần trẻ, sắp xếp nhà cửa thoáng mát, che chắn gió

để giữ ấm về mùa đông,... được đa số các bậc cha mẹ thực hiện. Điều này cho thấy sự hưởng ứng tích cực của cộng đồng, người dân có thể sử dụng nguồn lực có sẵn trong cộng đồng như: Dùng cây tre, cây nứa để đan phên che chắn nhà cửa tránh gió lùa vào mùa đông, ngăn bếp... Tuy vậy, một vài điểm dân cư do lạc hậu, thực hành di chuyển chuồng gia súc xa nhà khó khăn, vấn đề an ninh, thói quen của người dân tộc thiểu số, tập tục ở của họ do người đàn ông quyết định (Ông nội hoặc Bố của trẻ).

Thông tin về các yếu tố này cũng được các nghiên cứu trên thế giới đề cập: Rogeli Perez (2000) nghiên cứu về ô nhiễm không khí ở các nước phát triển đã đưa ra nhận định: Trong các yếu tố môi trường như khói thuốc lá, ô nhiễm không khí…có liên quan chặt chẽ với mắc bệnh đường hô hấp ở trẻ. Biện pháp can thiệp có tính khả thi và hiệu quả nhất để giảm NKHHC là kiểm soát ô nhiễm không khí, chiến dịch chống hút thuốc lá và cải tiến các lò đốt, tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đối với nhiên liệu sạch, cải thiện điều kiện nhà ở, phát triển kinh tế xã hội nhằm thực hiện môi trường gia đình lành mạnh [119].

Hiệu quả của can thiệp khác vào cộng đồng được cải thiện rõ rệt, đây cũng là vấn đề từ kết quả điều tra ban đầu, nhóm nghiên cứu đã chú trọng tác động thông qua mô hình can thiệp. Kết quả bảng 3.17 cho thấy: Tình hình tiêm chủng của trẻ đã được cải thiện rõ rệt: Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ trẻ tiêm đủ, đúng lịch tăng từ 86,7 % (TCT) lên 96,6 % (SCT) với p < 0,01. Tình trạng cai sữa của trẻ cũng đã được cải thiện rõ (bảng 3.18): Nhóm can thiệp tỷ lệ trẻ cai sữa sớm dưới 12 tháng đã giảm từ 8,9 % (TCT) xuống còn 3,3 % (SCT), với p<0,01. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả như: Vitolo M. R. ở Brazil (2008) [141], WHO/UNICEF (2004) [144].

Tác động của can thiệp đối với thay đổi KAP của bà mẹ

Qua hai năm can thiệp, kiến thức - thái độ - thực hành của bà mẹ đối với NKHHC ở nhóm can thiệp đã có sự cải thiện rõ rệt. Bảng 3.21 cho thấy: Sau can thiệp, kiến thức của các bà mẹ về NKHHC ở nhóm can thiệp tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp và so với nhóm chứng (p < 0,01): Tỷ lệ bà mẹ cho rằng cần sử dụng kháng sinh khi trẻ bị ho, cảm lạnh giảm đi: TCT (59,4 %), SCT (36,8 %), ĐC (48,0 %). Hiểu biết được dấu hiệu viêm phổi: TCT (9,8 %), SCT (57,3 %), ĐC (11,8 %). Ở bảng 3.22 cho thấy, sau can thiệp, hiểu biết dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến trạm y tế khám và điều trị của các bà mẹ ở nhóm

SCT tăng lên rõ rệt so với TCT và so với ĐC (p<0,01) như: Hiểu biết dấu hiệu thở nhanh TCT chỉ có 16 %, SCT đã có 79,9 % bà mẹ biết được dấu hiệu đó, ĐC có 18,0 %. Dấu hiệu rút lõm lồng ngực TCT chỉ có 0,5 % bà mẹ nhận biết được, SCT đã tăng lên tới 42,1 % và ĐC là 0,9 %. Về mức độ kiến thức của các bà mẹ được trình bày ở (bảng 3.23), kiến thức kém giảm từ 86,7 % (TCT) xuống còn 6,4 % (SCT). Kiến thức trung bình, kiến thức khá và tốt ở nhóm can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, với p< 0,01. Đối với thái độ của các bà mẹ, phần lớn các bà mẹ đều ý thức được đây là bệnh nặng cần phòng chống nên sau can thiệp các thái độ tốt vẫn được giữ vững và nhiều chỉ số tăng hơn trước can thiệp và tăng hơn nhóm chứng, kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.5 và 3.6.

Bà mẹ khi có kiến thức và thái độ đúng, đã biết vận dụng vào thực tế để chăm sóc trẻ: Sau can thiệp, chăm sóc trẻ tại nhà của các bà mẹ thay đổi theo hướng tích cực. Cụ thể (bảng 3.24): Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ bà mẹ cho trẻ ăn, bú nhiều hơn khi ốm, giữ ấm cho trẻ khi trời rét và thoáng mát khi trời nóng, đưa trẻ đến y tế khám khi thấy trẻ bất thường…tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng (p<0,01). Về sử dụng dịch vụ chữa bệnh cho trẻ cũng có sự thay đổi rõ rệt (bảng 3.25): Tỷ lệ bà mẹ ở nhóm can thiệp đưa con đến y tế thôn bản tăng từ 0,2 % (TCT) lên đến 47,8 % (SCT), 0,9 % (ĐC), đến trạm y tế xã cũng tăng từ 68,6 % (TCT) lên đến 84,8 % (SCT), 70,2 % (ĐC), cúng bái giảm từ 35,4 % (TCT) xuống còn 16,1 % (SCT), 36,2 % (ĐC).

Sau 2 năm can thiệp, thực hành của bà mẹ đối với việc phòng chống NKHHC cho trẻ được cải thiện tốt (bảng 3.28): Thực hành kém giảm từ 81,3 % (TCT) xuống còn 14,5 % (SCT) với p < 0,01. Thực hành ở mức trung bình, khá và tốt ở nhóm SCT đều tăng lên so với TCT và so với ĐC, với p < 0,01.

Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe và chăm sóc trẻ cho các bà mẹ còn được thể hiện: Bà mẹ đều hiểu biết được các dấu hiệu của NKHHC, việc xử trí trẻ ốm cũng được thực hiện đúng: Đối với những trường hợp ho, cảm lạnh bà mẹ cho trẻ uống thuốc nam sẵn có tại địa phương như quất, vỏ quít hấp mật ong...đối với các trường hợp có dấu hiệu nặng hay khi trẻ có dấu hiệu bất thường các bà mẹ cũng đã kịp thời đưa trẻ đến cơ sở y tế. Như vậy, một số tập quán chăm sóc trẻ nhỏ mắc bệnh NKHHC ở khu vực dân tộc thiểu số cũng được các bà mẹ vận dụng có hiệu quả. Trước khi có can thiệp, một số bà mẹ

cũng đã biết nhưng chưa đủ tự tin để thực hành, nhưng khi được cán bộ y tế, dù là y tế thôn bản tuyên truyền họ đã rất tự giác thực hiện. Để khích lệ được sự tham gia của người dân địa phương, tờ rơi là phương tiện chuyển tải thông tin đến các bà mẹ rất có hiệu quả vì ngôn từ đơn giản, phù hợp với văn hoá của địa phương, dẫn đến người dân chấp nhận sử dụng nhiều hơn. Tuy nhiên còn hạn chế khi tiến hành can thiệp trong mô hình này: Các bà mẹ không thể tham gia đầy đủ, toàn bộ các buổi truyền thông vì bận mùa màng, đi chợ phiên, chăm sóc con cái, và vì mệt mỏi sau một ngày lao động vất vả. Sự khác biệt về văn hóa của dân tộc khác nhau là điểm cần được lưu ý đối với việc cung cấp dịch vụ y tế cho đồng bào các dân tộc thiểu số khu vực miền núi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới: Năm 2002, Hàn Trung Điền nghiên cứu NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại địa bàn một số xã của các tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị. Kết quả cho thấy, hiệu quả can thiệp bằng TT - GDSK đối với kiến thức và thực hành của bà mẹ đối với NKHHC đã được cải thiện, số bà mẹ SCT biết dấu hiệu thở nhanh, khó thở (49,2 %) tăng hơn so với TCT (29,4 %) và nhóm ĐC là 33,9 %, với p < 0,01, biết dấu hiệu rút lõm lồng ngực (RLLN) 10,1 % (SCT) so với 3,7 % (TCT) và 6,9 % (ĐC); Số bà mẹ đưa trẻ đến trạm y tế (TYT) (55,9 %) tăng hơn so với TCT (43,5 %) và nhóm ĐC (40,6); Số bà mẹ tự chữa cho trẻ giảm đi, SCT (12,1 %) so với TCT (29,0 %) và ĐC (24,7 %). Đa số bà mẹ ở các nhóm TCT, SCT và ĐC đều biết cho trẻ ăn tăng hơn trong và sau khi ốm, tỷ lệ lần lượt là 77,4 %, 81,5 % và 80 %. SCT đã có nhiều bà mẹ biết cho trẻ uống tăng lên khi mắc NKHHC so với TCT và nhóm ĐC [36].

Theo thông tin của WHO/UNICEF (2004) cho thấy, Sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế hiện còn rất thấp và nhiều trẻ em được điều trị tại gia đình, các lang vườn và các cơ sở khám chữa bệnh không chính thức. Do đó UNICEF và WHO đã đưa ra các chiến lược: Ngoài biện pháp dự phòng như tiêm vác xin, nâng cao tình trạng dinh dưỡng, nuôi con bằng sữa mẹ, bổ sung vi chất ... còn có các chiến lược điều trị chính dựa vào cộng đồng, đó là: Gia tăng tiếp cận dịch vụ chăm sóc có chất lượng, thông qua chăm sóc dựa vào cộng đồng. Nhân viên y tế cộng đồng có thể được đào tạo để đánh giá trẻ ốm qua các dấu hiệu viêm phổi, chọn lọc liệu pháp điều trị thích hợp, sử dụng đúng liều kháng sinh và cung cấp cho người chăm sóc các hướng dẫn về sử dụng thuốc. Tư vấn cho

các ông bố, bà mẹ theo dõi các phác đồ điều trị đã được khuyến cáo và hỗ trợ chăm sóc tại nhà, theo dõi trẻ ốm, nhận biết được các dấu hiệu nguy hiểm để chuyển viện kịp thời, TT - GDSK tới gia đình và cộng đồng [144].

Năm 2003, Simiyu D. E. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ đối với NKHHC ở quận Baringo Kenya. Tác giả đã chỉ rõ rằng: Kiểm soát NKHHC là một vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển. Thực hiện quy trình quản lý điều trị chăm sóc, yêu cầu sự tham gia của cộng đồng để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHC. Chương trình giáo dục sức khoẻ chỉ có hiệu quả khi xem xét tới hành vi của các bà mẹ [131]. Sazawal S. và cộng sự (2003) nghiên cứu ảnh hưởng của quản lý điều trị ca bệnh viêm phổi lên tử vong ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ trước tuổi đi học: Phân tích gộp thử nghiệm dựa vào cộng đồng trong 10 nghiên cứu về can thiệp đã đưa ra nhận định: Bất kỳ một can thiệp nào mà ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng là một vấn đề quan trọng của y tế công cộng. Can thiệp dựa vào cộng đồng để xác định và điều trị viêm phổi có ảnh hưởng tốt tới trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ trước tuổi đi học và cần phối hợp trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu [129].

4.3.2. Hiệu quả của can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp

4.3.2.1. Đánh giá tình hình mắc NKHHC qua theo dõi dọc tại hộ gia đình

Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại các xã can thiệp

Để đánh giá tình hình mắc mới NKHHC, chúng tôi tiến hành theo dõi dọc trẻ trong hai năm can thiệp: Các đợt mắc mới NKHHC đều có xu hướng giảm theo năm, cụ thể ở bảng 3.29: Đợt mắc mới không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh năm 2008 (3,51 đợt/ năm/trẻ, tương đương với 3510 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (5,43 đợt/năm/trẻ, tương đương với 5430/1000 năm - trẻ). Đợt mắc mới viêm phổi; viêm phổi nặng năm 2008 (0,31 đợt/năm/trẻ, tương đương với 310 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,70 đợt/năm/trẻ, tương đương với 700/1000 năm - trẻ). Nội dung can thiệp năm đầu là TT – GDSK và theo dõi điều trị tại chỗ và trạm y tế, nặng chuyển tuyến trên, năm thứ hai kết hợp các giải pháp trên với chỉ định nhóm tái phát nhiều lần được sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch Broncho- Vaxom. Điều đó đã giúp cho các bà mẹ hiểu được những việc họ cần phải làm, để giải quyết các vấn đề sức khỏe, bệnh tật của con họ bằng chính nỗ lực của bản thân và sự hỗ trợ từ bên ngoài. Từ đó, các bà mẹ có quyết định thực hiện những hành động thích

hợp nhất để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bản thân, gia đình và cộng đồng nói chung và cho trẻ em nói riêng. Tỷ lệ mắc mới năm thứ hai đã giảm hơn năm thứ nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở năm thứ nhất, cao hơn kết quả nghiên cứu của Ruan I.(2005): Ước lượng tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu trong các nghiên cứu dọc dựa vào cộng đồng cho thấy: Tỷ lệ mới mắc các đợt viêm phổi ở các nước đang phát triển là 0,29 đợt/năm/trẻ. Kết thúc năm thứ hai can thiệp, tỷ lệ mắc mới viêm phổi và viêm phổi nặng trong nghiên cứu của chúng tôi so với tác giả Ruan I. xấp xỉ 1/1. Nhưng kết quả của chúng tôi lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Ruan I. khi đánh giá tỷ lệ mắc mới viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển. Những nghiên cứu dựa vào quần thể lớn cho rằng, tỷ lệ mắc mới viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển khoảng 0,026 đợt/năm/trẻ [127]. Có lẽ ở các nước phát triển người dân có đời sống cao hơn, bà mẹ có kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ tốt hơn, trẻ em được chăm sóc toàn diện hơn về mọi lĩnh vực. Vì thế tình hình mắc bệnh của trẻ ở các nước phát triển ít hơn ở các nước đang phát triển, trong nghiên cứu của tác giả cũng đã nhận định: Trên 95 % các đợt viêm phổi ở trẻ em trên thế giới xảy ra ở các nước đang phát triển.

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ đợt mắc mới viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác

Tác giả

Địa điểm nghiên cứu	Năm	Quốc gia	Tỷ lệ mắc mới viêm phổi (đợt/năm/trẻ)
Ruan I.	Nhiều địa điểm	2005	Phát triển	0,026
Ruan I.	Nhiều địa điểm	2005	Đang phát triển	0,29
Đàm Thị Tuyết	Chợ Mới - Bắc Kạn	2007	Đang phát triển	0,70
Đàm Thị Tuyết	Chợ Mới - Bắc Kạn	2008	Đang phát triển	0,31

Can thiệp			Đối chứng
Số đợt ARI	Ngày nguy cơ	Tỷ lệ mới mắc/ 100 ngày -trẻ	Số đợt ARI	Ngày nguy cơ	Tỷ lệ mới mắc/ 100 ngày -trẻ
Số liệu ban đầu	17	9675	0,18	18	9870	0,18
1	63	7335	0,85	47	8085	0,58
2	12	8054	0,14	8	8790	0,09
3	5	8055	0,06	5	8895	0,05
4	17	8160	0,21	10	9202	0,11
5	4	8120	0,04	10	9109	0,11
6	27	6476	0,32	27	7359	0,37