Hiện Tượng Phản Vệ - Một Biểu Hiện Đặc Biệt Của Dị Ứng

Miễn dịch qua trung gian tế bào đối với kháng nguyên ký sinh trùng cũng có thể gây tổn thương mô trầm trọng. Ví dụ, trong nhiễm sán máng, sự xơ hóa tĩnh mạch cửa và tăng áp động mạch phổi có lẽ là do đáp ứng tế bào đối với trứng sán dính trong mô.

8.4. Miãùn dëch chäúng náúm

8.4.1. Các cơ chế miễn dịch chống nấm

Nấm có thể gây nhiều bệnh. Người ta phân loại các bệnh này thành: bệnh nhiễm nấm cạn, nhiễm nấm dưới da và nhiễm nấm sâu (Bảng 8.7).

Trong nhiễm nấm cạn, da hoặc niêm mạc là vị trí tấn công chính, trong khi đó nhiễm nấm dưới da tác động vào các mô kế cận như cå hoặc xương. Thuật ngữ nhiễm nấm toàn thân dùng để mô tả sự xâm nhập của nấm và các mô sâu như gan, phổi hay não. Những nấm gây nhiễm toàn thân thường được chia làm hai nhóm: nấm bệnh lý và nấm cơ hội. Thuật ngữ “bệnh lý” nói lên tính chất có thể gây bệnh cho bất cứ cá thể nào mà nấm tiếp xúc, còn thuật ngữ “cơ hội” để tính chất chỉ gây bệnh trên cơ thể bị suy giảm miễn dịch.

Bảng 8.7. Một số bệnh nhiễm nấm ở người

Loại bệnh

Nấm gây bệnh

Tên bệnh

Lâm sàng

Nấm cạn

Nấm dưới da

Nấm toàn thân

- bệnh lý

- cơ hội

Trichophyton rubrum

Candida anbicans Sporotrichium Schenkii

Histoplasma capsulatum Coccididioides immitis

Candida albicans

Cryptococcus Neoformans Aspergillus

fumigatus

Tinea corporis Tinea pedis Candidiasis Sporotrichosis

Histoplasmosis Coccididioido- mycosis Candidadiasis Toàn thân Cryptococcusis

Aspergilosis

Tạo mảng tròn Bàn chân lực sĩ Viêm âm đạo,… Loét, tạo áp-xe

Nhiễm trùng phổi Viêm phổi cấp

Bệnh phế quản-phổi, viêm thực quản,…

Viêm màng não, tổn thương phổi rắn

U do aspergillus, áp- xe não, nhiễm trùng mắt

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 129 trang tài liệu này.

Trong tài liệu này chúng tôi dùng bệnh nhiễm Candida để làm ví dụ. Đây là loại nấm có thể gặp khắp nơi và thường gây bệnh ngoài da cho các cơ thể chủ bình thường. Candida albicans thường tìm thấy trong âm đạo và đường tiêu hóa từ miệng cho đến hậu môn. Da và niêm mạc nguyên vẹn là

hàng rào bảo vệ tốt đối với nấm. Mặc dù pH, nhiệt độ và mức độ thay da là những yếu tố đóng góp quan trọng, các khuẩn lạc vi khuẩn bình thường cũng đóng vai trò quan trong việc ngăn cản sự phát triển của nấm và sự xâm nhập sau đó của chúng. Như vậy, sự đề kháng của hệ tiêu hóa đối với nhiễm Candida có liên quan mật thiết với miãùn dịch tế bào. Rối loạn sinh thái đường ruột do dùng kháng sinh hoặc do biến đổi nội tiết hoặc chấn thương là yếu tố quan trọng gây nhiễm nấm Candida cạn mạn tính.

Biến đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ là yếu tố chính dẫn đến mắc nhiễm nấm toàn thán. Phát triển nấm trong cơ thể cơ thể chủ có thể xảy ra khi nấm tìm được đường vào qua lớp da hay niêm mạc bị tổn thương, qua các dụng cụ tiêm truyền (nhất là khi chuyền các dung dịch đường và acid amin ưu trương) hoặc qua xông tiểu. Trong trường hợp nhiễm Candida nặng, có thể miễn dịch tế bào là cơ chế quan trọng nhất trong chống nhiễm nấm toàn thân, bởi vì người ta thấy nhiễm nấm thường lan tỏa mạnh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch tế bào chứ ít thấy trong các trường hợp suy giảm kháng thể.

8.4.2. Tổn thương do đáp ứng miễn dịch chống nấm.

Nhiễm nấm có thể gây nhiều hậu quả. Thường chỉ đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống nấm cùng với thuốc chống nấm tại chäù có thể tiêu diệt được bệnh nhiễm nấm cạn. Nhưng ngược lại, nhiễm nấm cơ hội toàn thân gây tỉ lệ tử vong cao cho các cơ thể chủ suy giảm miễn dịch; nhưng hậu quả này có thể phòng ngừa nhờ duìng các thuốc chống nấm toàn thân.

Nhiễm nấm còn có thể gây một hậu quả khác. Nếu nấm không bị loại trừ hoặc tái nhiễm nhiều lần thì đáp ứng miễn dịch đối với kháng nguyên nấm có thể gây phản ứng quá mẫn. Ví dụ, nhiễm Aspergillus có thể xuất hiện dưới dạng lan tỏa hoặc u aspergillus dai dẳng, trong đó nấm phát triển mạnh ở các xoang trống ở phổi được hình thành trước đó (ví dụ hang lao đã âiều trị khỏi). Sau đó dị ứng với kháng nguyên aspergillus có thể xảy ra. Phế quản có thể bị tắc do các mảng nấm và vách phế quản có phản ứng viêm kèm thâm nhiễm tế bào ái toan. Về mặt lâm sàng, bệnh thường xuất hiện dưới dạng từng đợt lặp đi lặp lại của những cơn thở khò khè, ho, sốt, đau ngực giống như trong hen phế quản.

Nếu một người nào đó trước đây đã có tiếp xúc với kháng nguyên nấm và đã có kháng thể kết tủa chống nấm hình thành trong máu, nay lại hít phải nấm thì có thể có sự hình thành phức hợp miễn dịch trong đường hô hấp. Một ví dụ là bệnh phổi nông dân, một bệnh quá mẫn qua trung gian phức

hợp miễn dịch mà kháng nguyên là một loại nấm (micropolyspora faeni) có trong cỏ.

Chương 9

QUÁ MẪN

Khi một đáp ứng miễn dịch xảy ra qúa mức hoặc sai quy cách thì seî gây tổn thương mô, trường hợp naìy ta gọi là quá mẫn. Qúa mẫn là một đặc điểm của cá thể và nó xảy ra khi có tiếp xúc với kháng nguyên lần thứ hai. Coombs và Gel đã chia quá mẫn ra làm bốn typ: typ I, typ II, tyb III, và tyb IV. Trong thực tế một phản ứng quá mẫn thường xảy ra trong sự phối hợp của các typ với nhau. Điểm lưu ý quan trọng nhất là những phản ứng miễn dịch này không còn mang tính chất có lợi cho cơ thể như các phần trước chúng ta đã đề cập mà chúng thường gây ra viêm cũng như các tổn thương khác. Ba typ quá mẫn dầu là các phản ứng qua trung gian kháng thể, con typ thứ tư thì chủ yếu là qua trung gian của tế bào T và đại thực bào.

9.1. Quá mẫn typ I

Quá mẫn typ I được đặc trưng bởi phản ứng dị ứng xảy ra tức thì ngay sau khi tiếp xúc với kháng nguyên (trong trường hợp này gọi là dị nguyên) từ lần thứ hai trở đi. Phản ứng quá mẫn này tùy thuộc vào sự tấn công các tế bào mast đã được mẫn cảm với dị nguyên và được gắn với các lgE đặc hiệu dị nguyên, gây ra sự giải phóng các hóa chất trung gian của phản ứng viêm.

9.1.1. Hiện tượng phản vệ - Một biểu hiện đặc biệt của dị ứng

Nếu chúng ta tiêm một liều duy nhất 1 mg albumin lòng trắng trứng cho một con chuột lang, chúng ta sẽ không thấy điều gì xảy ra cả. Thế nhưng, nếu làûp lại liều tiêm 2 hay 3 tuần sau đó thì con vật đã mẫn cảm đó sẽ chịu một phản ứng rất nặng nề mà người ta gọi là phản vệ toàn thân. Con vật chết sau một vài phút. Khi khám nghiệm giải phẫu bệnh, ta thấy các phế quản và tiểu phế quản bị chít hẹp trầm trọng, đồng thời có hiện tượng co thắt hệ thống cơ trơn cũng như giãn phế nang. Những phản ứng tương tự có thể gặp ở người, đặc biệt khi bị rắn cắn, ong đốt, hoặc tiêm penicilin cho một số cá thể nào đó. Trong nhiều trường hợp chỉ cần tiêm adrenalin tức thì theo đường tĩnh mạch để chống co cơ trơn là có thể cứu được mạng sống cho nạn nhân.

Huyết thanh lấy từ các con vật hoặc từ người có cơ địa dị ứng đã được mẫn cảm với dị nguyên có thể truyền thụ động cho con vật khác và gây được phản vệ thực nghiệm trên con vật này khi cho tiêm dị nguyên lần thứ hai. Điều này nói lên rằng ít nhất có một yếu tố thể dịch quan trọng đã tham gia vào việc gây phản ứng phản vệ. Sau này người ta đã chứng minh được yếu tố quan trọng đó là IgE.

9.1.2. IgE – Kháng thể quan trọng của dị ứng

Đáp ứng tạo kháng thể IgE là một phản ứng tại chỗ nghĩa là nó xảy ra nơi dị nguyên thâm nhập vào cơ thể là da và niêm mạc cũng như tại các hạc lympho lân cận. IgE được sản xuất bởi các tế bào B được mẫn cảm dị nguyên và dưới sự giúp đỡ của tế bào T. Sự sản xuất IgE tại chỗ sẽ gây mẫn cảm tế bào mast tại vùng đó, đồng thời nó sẽ đến gắn lên tế bào mast, một phần khác IgE đi vào máu và gắn lên cả tế bào nằm ở các mô khác.

Lượng IgE huyết thanh thường tăng cao trong bệnh dị ứng và cả trong các bệnh nhiễm ký sinh trùng. Cần lưu ý rằng lượng IgE tăng cao sẽ giúp chẩn đoán bệnh dị ứng nhưng lượng IgE thấp không có nghĩa là loại træì được bệnh này. Sản xuất IgE khi có dị nguyên là một hoạt đông mang tính chất di truyền và được kiểm soát bởi những gen chuyên biệt.

Hình 9.1. Vai trò có lợi của IgE trong nhiễm ký sinh trùng

Khi nhiễm giun sán kháng nguyên hóa tan của chúng đi qua niêm mạc vào cơ thể tạo ra sản xuất IgE. Tế bào mast cũng được huy động, hoạt hóa bởi IgE và sản xuất hóa chất trung gian tạo ra phản ứng viêm và tăng tính thấm niêm mạc ruột. Sau

ra trên những cơ th

Với nhiều tác dụng bất lợi mà IgE đã tạođó IgE và tế bào ái ể có cơ địa dị ứng, người ta đã đặt câu hỏi là liệu IgE có tác dụng nào có lợi đối với cơ thể không? Câu trả lời là: có. Nếu IgE không ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật hay giun sán vào niêm mạc đường tiêu hóa thì vi sinh vật đến tiếp xúc với các tế bào mast đã được gắn IgE đưa đến giải phóng các chất trung gian có tác dụng hóa hướng động đối với các tế bào trung tính và tế bào ái toan cần thiết cho sự đề kháng tại chỗ. Ngoài ra, đã từ lâu người ta biết rằng vai trò của IgE đóng vai trò quan trọng trong sự đề kháng với giun sán mà cơ chế tác dụng được mô taí ở Hình 9.1

Một điều đáng lưu ý là bởi vì khoảng một phần ba dân số thế giới bị nhiễm ký sinh trùng nên chúng ta có thể nghĩ rằng trong quá trình tiến hóa động vật, IgE đã được hình thành nhằm chống ký sinh trùng, còn dị ứng có lẽ chỉ là hậu quả không may của bước tiến hóa này mà thôi.

9.1.3. Tế bào mast – Trung tâm của phản ứng

Từ lâu người ta nhận thấy rằng tế bào mast không giống nhau giữa các loại, chúng khác nhau về tính chất bắt màu thuốc nhuộm, về cấu trúc bên ngoài của các hạt và cả về cơ chế vỡ hạt. Tuy nhiên trong một cơ thể tế bào mast ở mô liên kết hoặc ở niêm mạc thường được dùng làm điển hình cho tế bào mast của toàn cơ thể (Hình 9.2).

Hình 9.2. Hình ảnh kính hiển vi điện tử của tế bào mast (của chuột)

Tế bào mast thường gặp xung quanh các mạch máu của hầu hết các mô. Mặc dù chúng tương đối thuần nhất trong mỗi cơ thể, người ta cũng thấy có sự khác biệt về kích thước và số lượng giữa tế bào mast ở phúc mạc và tế bào mast ở da. Ở người, vị trí có nhiều tế bào mast nhất là niêm mạc của đoạn giữa ruột và niêm mạc phổi. Khi cơ thể bị nhiễm ký sinh trùng người ta cũng thấy tăng số lượng tế bào mast ở ruột.

Một đặc điểm quan trong của tế bào mast là trên bãö mặt của chúng có nhiều thụ thể dành cho đoạn Fc của phân tử IgE, viết tắt là Fc-R. Thụ thể này có vai trò quan trọng trong phản ứng dị ứng vì chúng sẽ truyền tín hiệu gây vỡ hạt nội bào khi có hiện tượng liên kết chéo xảy ra giữa các thụ thể này. Nhưng, chúng ta cần nhớ rằng, trong cơ thể, ngoài tế bào mast, một số tế bào khác cũng có mang thụ thể Fc như tế bào kiềm, một số tế bào T và B, tế bào mono, đại thực bào, tế bào ái toan và tiểu cầu.

9.1.4. Liên kết chéo giữa các Fc-R gây ra hoạt hóa tế bào mast

Một khi IgE gắn thụ thể Fc trên tế bào mast và tế bào ái kiềm, sự mất hạt sẽ xảy ra khi có liên kết chéo giữa các phân tử IgE dẫn đến liên kết chéo các thụ thể Fc. Các tình huống có thể tạo ra liên kết chéo được mô tả ở Hình 9.3.

Hình 9.3. Hoạt hóa tế bào mast qua trung gian của thụ thể Fc

Tế bào mast được hoạt hóa nếu hai thụ thể Fckế cận được nối với nhau. Điều này có thể xảy ra do vai trò kết nối của: (1) kháng nguyên, (2) kháng thể kháng IgE, (3) kháng thể idiotyp,

(4) kháng thể chống thụ thể Fc, (5) liên kết chéo của bản thân IgE, và (6) các phân tử lectin.

Người ta đã tách được thụ thể Fc của một dòng tế bào ái kiềm bị ung thư hóa để khảo sát cấu trúc của thụ thể này. Nó có một cấu trúc bốn chuỗi, hai alpha và hai beta. Sau khi tạo được những kháng thể kháng các thành phần này, người ta đã dùng chúng để liên kết chéo các thụ thể và gây được sự mất hạt mà không cần đến IgE. Các lectin trong đó có PHA và Con A cũng có thể liên kết các IgE lại ở các vị trí các nhánh carbonhydrat và do đó có thể gây mất hạt mà không cần dị nguyên. Điều này giải thích các trường hợp một số cá thể bị mề đay do ăn dâu tây là loài quả chứa rất nhiều lectin.

Cũng như các cách cấu tạo cầu nối giữa các thụ thể Fc trình bày ở hình 9.3, có nhiều hợp chất có khả năng mạnh trong việc làm mất hạt tế bào mast.

Chất quan trọng nhất thường gặp trong cơ thể là các sản phẩm thoái hóa trong quá trình hoạt hóa bổ thể, mà cụ thể là C3a và C5a. Người ta thường gọi chúng là độc tố phản vệ (anaphylactoxin). Các độc tố phản vệ còn có tác dụng trên nhiều tế bào khác nhau như tế bào trung tính, tiểu cầu và đại thực bào. Ngoài ra, còn nhiều hóa chất có tác dụng trực tiếp lên tế bào mast để gây mất hạt như calcium inophore, ACTH tổng hợp, codein và mocphin tất

cả các hợp chất này hoạt hóa tế bào mast bằng cách tạo dòng ion calci đi vào tế bào.

Dòng ion calci đi vào tế bào có hai tác dụng chính. Thứ nhất, làm cho các hạt di chuyển đến màng tế bào, hòa màng với màng tế bào và vỡ các hạt ra ngoài để giải phóng các chất trung gian đã được tổng hợp trong hạt. Thứ hai, tạo ra sự tổng hợp ngay các hóa chất trung gian mới từ acid arachidonic dẫn đến sự sản xuất các prostaglandin và leukotrien. Các hóa chất trung gian này có tác dụng lên các mô tại chỗ và lên phổi tạo ra triệu chứng co thắt phế quản, phù niêm mạc và tăng tiết đưa đến dị ứng.

9.1.5. Dị ứng atopy

Thuật ngữ atopy lần đầu tiên được Coca và Cooke (1923) sæí dụng để mô tả bệnh cảnh lâm sàng của quá mẫn typ I bao gồm hen, chàm, sốt cỏ khô và mề đay ở những cá thể có người trong gia đình cũng hay mắc bệnh cảnh tương tự.

Người ta cho ràòng mô hình sốc phản vệ ở động vật có liên quan đến bệnh hen và sốt cỏ khô ở người, nhưng trong khi mô hình phản vệ này cho thành công trong 90% lần thí nghiệm thì ở người khi cho tiếp xúc lần thứ hai với dị nguyên chỉ có 5-10% là cho phản ứng quá mẫn. Do đó người ta cho rằng phản ứng quá mẫn typ I tức phản ứng dị ứng có liên quan chặt chẽ đến yếu tố di truyền mà điều này ít quan trọng ở động vật. Vì thế mà Coca và Cooke nghĩ rằng bệnh dị ứng ở người khác về cơ bản với phản ứng phản và ở động vật và họ gọi các bệnh dị ứng ở người là bệnh atopy. Hiện nay, thuật ngữ atopy được dùng như một thuật ngữ để chỉ một số bệnh có một số biểu hiện giống nhau như hen, chàm và viêm mũi dị ứng.

Những người đầu tiên mô tả cơ chế của phản ứng dị ứng tức quá mẫn typ I là Praunitz và Kustner (1921). Họ đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân có một chất mà họ gọi là reagin, chất này có thể giúp để truyền thụ động phản ứng dị ứng sang cho cá thể khác qua đường da. Khoảng 45 năm sau, Ishizaka và cộng sự đã chứng minh chất reagin này là IgE.

9.1.6. Các thử nghiệm lâm sàng đối với dị ứng

Tính mẫn cảm thường được đánh giá dựa vào đáp ứng đối với kháng nguyên đưa vào nội bì. Sự sản xuất histamin và các hóa chất trung gian khác nhanh chóng tạo ra nốt phù nề và đỏ da, đạt tối đa trong vòng 30 phút và sau đó giảm dần. Vai trò của kháng thể IgE có thể chứng minh bằng phản ứng phản vệ thụ động da dùng huyết thanh người bệnh thử trên da người bình thường hoặc da khỉ. Đó là phản ứng Prausnitz-Kustner.

Càng ngày người ta càng thấy rò rằng sau phản ứng phù và đỏ da tại chỗ là một phản ứng muộn khác có thể tồn tại đến 24 giờ; phản ứng này