Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4

Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7

Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59

Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61

Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68

Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn 72

thương não

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 196 trang tài liệu này.

Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75

Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng 77

(phế tật nặng hoặc tử vong)

Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức 78

năng

Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng 79

M1 cùng bên

Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81

Bảng 3.10 Mô hình 2 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình 82

ảnh nhồi máu não

Bảng 3.11 Mô hình 3 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm 82

ASPECTS

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến dân số học và yếu 83

tố nguy cơ

Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến lâm sàng 84

Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi 84

máu não

Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn 85

M1 cùng bên

Bảng 3.16 Mô hình 1 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 86

mọi nguyên nhân, với biến tình trạng M1 cùng bên

Bảng 3.17 Mô hình 2 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87

mọi nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não

Bảng 3.18 Mô hình 3 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87

mọi nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS

Bảng 3.19 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến dân số học và 88

yếu tố nguy cơ

Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88

Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89

Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong

Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong

Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước trên đối tượng nhồi máu não chung

Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên cứu cũ

Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên cứu trong nước

106

107

110

111

Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong qua các nghiên cứu

Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên cứu của Grubb và cộng sự

113

125

DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang

Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 11

Hình 1.2 Các động mạch não và phân nhánh của chúng 11

Hình 1.3 Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng 12

ngang

Hình 1.4 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não 13

Hình 1.5 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não 14

Hình 2.1 Các phân vùng chấm điểm ASPECTS 44

Hình 2.2 Phân vùng tổn thương theo Bang và cộng sự 45

Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động 64

mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong

Hình 3.2a Minh họa tắc động mạch cảnh trong hai bên – ca đầu tiên 66

Hình 3.2b Minh họa tắc động mạch trong hai bên – hai ca còn lại 67

Hình 3.3 Tổn thương toàn bộ bán cầu sau tắc động mạch cảnh trong 69

Hình 3.4 Tổn thương lớn cả vùng tưới máu của động mạch cảnh trong, 69

gồm động mạch não giữa và não trước

Hình 3.5 Tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa 69

Hình 3.6 Tổn thương phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa 70

Hình 3.7 Tổn thương một vùng vỏ thuộc phân nhánh nông của động mạch 70

não giữa

Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70

Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70

Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71

Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong mẫu nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58

Biểu đồ 3.8 Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện 58

Biểu đồ 3.9 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 59

Biểu đồ 3.10 Bên bán cầu tổn thương 59

Biểu đồ 3.11 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST 58

Biểu đồ 3.12 Tình hình dùng thuốc kháng huyết khối trong tháng đầu 61

Biểu đồ 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 62

Biểu đồ 3.14 Tổn thương nhồi máu não theo phân vùng của Bang 62

Biểu đồ 3.15 Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não 63

Biểu đồ 3.16 Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên ĐM 65

cảnh tắc

Biểu đồ 3.17 Tình trạng động mạch cảnh đối bên 66

Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn 71

thương nhồi máu não

Biểu đồ 3.19 Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm 73

đánh giá

Biểu đồ 3.20 Chênh lệch trung bình điểm số mRS giữa các mốc thời gian 74

Biểu đồ 3.21 Kết cục tái phát – tử vong của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu 75

Biểu đồ 3.22 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên 75

nhân

Biểu đồ 3.23 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột 76

quỵ

Biểu đổ 3.24 Đường cong ROC cho phương trình tiên đoán kết cục chức 80

năng

Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức 81

năng

Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85

Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85

Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu 89

não

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đáng được quan tâm đặc biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan.

Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng [54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết cục đó?

Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ. Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng. Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên… Tuy nhiên, can thiệp nội mạch chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ [75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuật này đã