Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 - 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch vụ chẩn đoán, can thiệp rối loạn phổ tự kỷ tại Việt Nam, 2017 - 2019 - 29

trong gia đình

Câu hỏi

Câu trả lời

Nếu CÓ,

ghi cụ thể

Khi mang thai trẻ này, mẹ cháu có bị các tình trạng sau không?

4.1.

Bị cúm (sốt, đau nhức cơ thể,

ớn lạnh) trong 3 tháng đầu thai kỳ

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Số lần

……………..

4.2.

Nhiễm vi rút khác (VD: sốt xuất huyết, viêm não, Rubella

…)

(Được NVYT chẩn đoán)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Ghi rõ loại:

……………….

……………….

4.3.

Tiếp xúc hóa chất

(VD: thuốc BVTV, công việc liên quan đến hoá chất trực tiếp …)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

……………….

4.4.

Chấn thương (VD: ngã, ngộ độc, động vật cắn, TNGT …)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.5.

Nhiễm độc thai nghén

(Được NVYT chẩn đoán)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.6.

Bệnh đái tháo đường thai kỳ

(Được NVYT chẩn đoán)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.7.

Tiền sản giật

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.8.

Trầm cảm/ căng thẳng/ sang

chấn tâm lý khi mang thai trẻ này

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.9.

Cao huyết áp

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Mô tả thêm:

……………….

4.10.

Tình trạng thai qua siêu âm trước khi sinh (Được NVYT

chẩn đoán)

0. Bình thường

1. Bất thường

2.

Không SA

Mô tả thêm:

……………….

Câu hỏi

Câu trả lời

5.1.

Hình thức sinh bé này là:

0. Đẻ thường

1. Đẻ thường có can thiệp Foorcep (kẹp thai)

2. Đẻ chỉ huy (truyền oxytoxin, bấm ối chủ động)

3. Mổ đẻ

5.2.

Khi sinh em bé này, mẹ chuyển dạ trong

………..giờ

0. Bình thường (≤ 24h)

1. Bất thường (> 24h)

2. Không rõ

5.3.

Tuổi thai khi sinh trẻ này ……………. tuần

0. Đủ tháng (38 - 41 Tuần)

1. Thiếu tháng (≤37

tuần)

2. Già tháng (≥42 tuần)

3. Không rõ

5.4.

Cân nặng trẻ khi sinh

……………..gram

0. Đủ cân (≥2500g)

1. 1500 g < P < 2500g

2. ≤ 1500 g

3. Không rõ

5.5.

Trẻ này có bị ngạt sau sinh không?

0. Không ngạt (Khỏe mạnh, bình thường và

Khóc ngay)

1. Ngạt…….……. phút

2. Không rõ

5.6.

Lần sinh trẻ này là

sinh đơn hay đa thai?

1. Sinh đơn

2. Sinh đôi/ba………………………………

Câu hỏi

Câu trả lời

Nếu CÓ, ghi cụ thể

Từ khi sinh đến nay, cháu bé nhà mình có bị các tình trạng sau đây không?

6.1.

Vàng da sơ sinh BỆNH LÝ (vàng da sớm trước 24h và kéo dài trên 10

ngày, …)

0.

Không

1.

Có

Nguyên nhân………….................. Điều trị tại……………………….

6.2.

Xuất huyết não/ màng não sơ sinh

0.

Không

1.

Có

1. Bỏ bú

2. Co giật

3. Hôn mê

4. Điều trị tại

……………..............

……………..............

6.3.

Suy hô hấp mức độ nặng

0.

Không

1.

Có

1. Thở oxy, số ngày………

2. Thở máy, số ngày………

6.4.

Chấn thương sọ não

0.

Không

1.

Có

1. Nôn

2. Co giật

3. Hôn mê

4. Điều trị tại

……………...............

……………...............

Viêm não/ viêm màng não

0.

Không

1.

Có

1. Sốt

2. Nôn

3. Co giật

4. Điều trị tại

……………...............

……………...............

6.6.

Co giật do sốt cao

0.

Không

1.

Có

1. Số lần bị .....

2. Mất ý thức

3. Điều trị tại

……………….

6.7.

Co giật không có nguyên

nhân

0.

Không

1.

Có

1. Số lần bị .....

2. Mất ý thức

3. Điều trị tại

………………

6.8.

Trẻ đã từng khám về Động kinh

0.

Không

1.

Có

Có khám, KL:

1. Động kinh

2. Không động kinh

6.9.

Trẻ đã từng khám về tự kỷ hay rối loạn phổ tự kỷ (RLPTK)

0.

Không

1.

Có

Có khám, KL:

1. Bị Tự kỷ/RLPTK

2.Không bị Tự kỷ/RLPTK

Câu hỏi

Câu trả lời

Nếu CÓ, ghi cụ

thể

7.1.

Trong gia đình (gồm ông bà/cha mẹ/cô dì chú bác vàanh/chị/em ruột của bé) có ai được chẩn đoán là RL THẦN KINH không? (VD: Đau nửa

đầu, RL tiền đình…..)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Ai? Bệnh gì?

………………

………………

………………

………………

7.2.

Trong gia đình (gồm ông bà/cha mẹ/cô dì chú bác vàanh/chị/em ruột của bé) có ai được chẩn đoán là RL TÂM THẦN không? (VD: Trầm cảm,

hưng cảm, tâm thần phân liệt…)

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Ai? Bệnh gì?

………………

………………

………………

………………

7.3.

Trong gia đình (gồm ông bà/cha mẹ/cô dì chú bác vàanh/chị/em ruột của bé) có ai được chẩn đoán KHUYẾT

TẬT BẨM SINH không?

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Ai? Bệnh gì?

………………

………………

………………

………………

7.4.

Kinh tế hộ gia đình trẻ so với các nhà

xung quanh thì ở mức nào?

1. Giàu

2. Khá

3. Trung bình

4. Cận nghèo

5. Ng hèo

Điểm

Ghi chú

(A) Suy giảm chất lượng trong tương tác xã hội thể hiện

ít nhất ở hai trong số các biểu hiện sau:

 Giảm rõ rệt trong việc sử dụng hành vi không lời một cách đa dạng như:

Giao tiếp mắt – mắt, Thể hiện nét mặt, Cử chỉ,

Điệu bộ để điều hòa các mối quan hệ xạ hội.

0 1

 Không tạo ra được các mối quan hệ cùng lứa phù hợp

với mức độ phát triển.

0 1

 Thiếu đi sự tìm kiếm tự phát để chia sẻ niềm vui, sở thích hay những thành quả của công việc với người khác ( ví du: thiếu đi sự thể hiện, mang đến hoặc chỉ ra những

thứ mình thích với người khác).

0 1

 Thiếu đi sự trao đổi qua lại về tình cảm và xã hội. Chú ý

: mô tả theo ví dụ sau:

a. Không tham dự vào các hoạt động hoặc trò chơi xã hội.

b. Thích các hoạt động đơn độc, hoặc

c. Cần người khác như một dụng cụ hoặc máy móc trợ giúp.

0 1

Tổng số (ít nhất là 2 tiêu chí)

(B) Suy giảm chất lượng về giao tiếp thể hiện ít nhất ở

một trong số các biểu hiện sau:

 Chậm hoặc hoàn toàn không phát triển kỹ năng nói (

Không cố gắng bù đắp giao tiếp bằng cách khác như cử chỉ hoặc điệu bộ).

0 1

 Với những trẻ nói được thì suy giảm rõ rệt khả năng khởi

đầu (bắt đầu) hoặc duy trì hội thoại.

0 1

 Sử dụng ngôn ngữ rập khuôn, lặp lại hoặc ngôn ngữ

khác thường.

0 1

0 1

Tổng số (ít nhất 1tiêu chí)

(C) Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp, lặp lại, rập khuôn thể hiện ít nhất ở một

trong những biểu hiện sau:

 Quá bận tâm tới một hoặc số những mối quan tâm mang tính rập khuôn và thu hẹp với sự tập trung hoặc cường độ

bất thường.

0 1

 Kết gắn cứng nhắc với những thói quen hoặc nghi thức

đặc biệt không mang tính chức năng.

0 1

 Có những vận động mang tính rập khuôn, lặp lại (vd: vỗ tay, cử động ngón tay hoặc lắc lư đu đưa toàn thân).

0 1

 Bận tâm dai dẳng tới chi tiết của đồ vật.

0 1

Tổng số (ít nhất 1 tiêu chí)

Tổng toàn bộ (ít nhất 6 tiêu chí):...................................................................................

2. Trẻ có chậm hoặc chức năng không bình thường xuất

hiện trước 3 tuổi ?

Có Không

3. Trẻ có rối loạn Rett’ hoặc rối loạn tan rã ở trẻ nhỏ

không?

Có Không

Nội dung vấn đề

Điểm

1

Quan hệ với mọi người

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

2

Bắt chước

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

3

Đáp ứng cảm xúc với tình huống

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

4

Động tác cơ thể

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

5

Cách sử dụng quan tâm đến các

đồ chơi và đồ vật

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

6

Thích nghi với sự thay đổi

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

7

Đáp ứng thị giác (động tác nhìn)

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

8

Đáp ứng nghe

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

9

Đáp ứng xúc giác, vị giác, ngửi

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

10

Sợ hãi và lo lắng

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

11

Giao tiếp có lời

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

12

Giao tiếp không lời

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

13

Mức độ hoạt động

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

14

Mức độ và sự ổn định của trí tuệ

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

15

Ấn tượng chung

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Tổng