Phiếu Điều Tra Dịch Tễ Học Về Rlptk Ở Trẻ Em

chính

Người trả lời M- CHAT

Đối tượng trả lời phỏng vấn cung cấp thông tin hoàn thành bảng kiểm M-CHAT: Bố mẹ, Ông bà, Khác

Định danh

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về RLPTK ở

trẻ em – Thông tin hành

chính

5

Yếu tố gia đình

Tuổi của mẹ khi sinh con

Tuổi của mẹ trẻ tại thời điểm sinh con. Được tính bằng hiệu của ngày tháng năm sinh của trẻ trừ đi ngày

tháng năm sinh của mẹ trẻ.

Rời rạc

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về RLPTK ở

trẻ em – Thông tin gia đình

Tuổi của bố khi sinh con

Tuổi của bố trẻ tại thời điểm sinh con. Được tính bằng hiệu của ngày tháng năm sinh của trẻ trừ đi ngày

tháng năm sinh của bố trẻ.

Rời rạc

Phỏng vấn

Nghề

nghiệp của mẹ

Công việc chính của mẹ trẻ đang làm

Định danh

Phỏng vấn

Nghề

nghiệp của bố

Công việc chính của bố đang làm

Định danh

Phỏng vấn

Trình độ học vấn

của mẹ

Cấp học cao nhất mà mẹ trẻ đã hoàn thành

Thứ bậc

Phỏng vấn

Trình độ học vấn

của bố

Cấp học cao nhất mà bố trẻ đã hoàn thành

Thứ bậc

Phỏng vấn

Tiền sử gia đình

Tình trạng trong gia đình của trẻ (gồm ông bà/ cha mẹ/cô dì chú bác và anh/chị/em ruột của bé) có người bị RLPTK, rối loạn thần kinh, rối loạn tâm thành và các khuyết tật bẩm sinh

Định danh

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về TK ở trẻ em – Yếu tố gia đình và môi

trường

6

Yếu tố trước sinh

Tiền sử thai sản bất

thường

Tiền sử thai sản của mẹ đã từng sảy thai, thai chết lưu hoặc đình chỉ thai nghén trước khi sinh trẻ này

Định danh

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về TK

ở trẻ em – Thông tin

Thứ tự

Trẻ là lần mang thai thứ mấy của bà

Liên

Phỏng

mang thai

của trẻ

mẹ

tục

vấn

gia đình

Hỗ trợ sinh sản

Hình thức thụ thai đã sử dụng để mang thai trẻ này, chia theo mang thai tự nhiên và mang thai có hỗ trợ sinh sản (ống nghiệm/bơm tinh

trùng/ kích trứng…)

Định danh

Phỏng vấn

Cúm khi mang thai

Mẹ có bị cúm (sốt, đau nhức cơ thể,

ớn lạnh, ..) trong 3 tháng đầu thai kỳ khi mang thai trẻ này

Nhị phân

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về TK ở trẻ em – Yếu tố nguy cơ trước sinh

Nhiễm vi rút khác

Mẹ có bị nhiễm virut: sốt xuất huyết, viêm não, rubella,…(được NVYT chẩn đoán) khi mang thai trẻ

này

Nhị phân

Phỏng vấn

Tiếp xúc hóa chất

Mẹ có tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật, hoặc làm công việc liên quan đến hóa chất trực tiếp (như thợ làm tóc, công nhân trực tiếp sản xuất

giầy da, …) khi mang thai trẻ này

Nhị phân

Phỏng vấn

Chấn thương

Mẹ bị chấn thương (ngã, ngộ độc, động vật cắn, TNGT, …) khi mang thai trẻ này

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhiễm độc thai

nghén

Mẹ bị nhiễm độc thai nghén được NVYT chẩn đoán khi mang thai trẻ

này

Nhị phân

Phỏng vấn

Đái tháo

đường thai kỳ

Mẹ bị đái tháo đường thai kỳ được

NVYT chẩn đoán khi mang thai trẻ này

Nhị phân

Phỏng vấn

Tiền sản

giật

Mẹ bị tiền sản giật được NVYT

chẩn đoán khi mang thai trẻ này

Nhị

phân

Phỏng

vấn

Trầm cảm/căng

thẳng

Mẹ bị trầm cảm/ căng thẳng/ sang chấn tâm lý, … khi mang thai trẻ

này

Nhị phân

Phỏng vấn

Tăng

huyết áp

Mẹ bị tăng huyết áp khi mang thai

trẻ này

Nhị

phân

Phỏng

vấn

Tình trạng thai

Tình trạng thai qua siêu âm khi mang thai trẻ này: bình thường, bất

thường, hoặc không siêu âm

Định danh

Phỏng vấn

7

Yếu tố trong sinh

Hình thức sinh

Hình thức sinh trẻ này, chia thành 4 loại: đẻ thường, đẻ thường có can thiệp foorcep (kẹp thai), đẻ chỉ huy

(truyền oxytoxin, bấm ối chủ động)

Định danh

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học TK ở

trẻ em –

và mổ đẻ

Yếu tố nguy cơ trong sinh

Chuyển dạ

Thời gian chuyển dạ của mẹ khi sinh trẻ này, chia 2 mức: bình thường (≤

24h) và bất thường (> 24h)

Nhị phân

Phỏng vấn

Tuổi thai khi sinh

Tuổi thai của trẻ khi sinh, chia theo 3 mức: đủ tháng (38 – 41 tuần), thiếu tháng (≤ 37 tuần) và già tháng

(≥ 42 tuần)

Thứ bậc

Phỏng vấn

Cân nặng khi sinh

Cân nặng của trẻ khi sinh, chia theo 3 mức: đủ cân (≥ 2500g), nhẹ cân (1500g - 2500g) và rất nhẹ cân (≤

1500g)

Thứ bậc

Phỏng vấn

Ngạt sau sinh

Tình trạng ngạt sau sinh của trẻ (trẻ đẻ ra sau 1 phút không khóc, tím tái

hoặc phải cấp cứu thở ô xy, thở máy)

Nhị phân

Phỏng vấn

Số trẻ trong lần

sinh này

Số trẻ được sinh ra trong lần sinh trẻ này, chia theo sinh đơn; sinh đa thai

Rời rạc

Phỏng vấn

8

Yếu tố sau sinh

Vàng da sơ sinh bệnh lý

Trẻ mắc vàng da sơ sinh bệnh lý: xuất hiện sớm trước 24h sau sinh, vàng đậm và kéo dài trên 10 ngày, có hoặc không kèm dấu hiệu thần kinh: bỏ bú, tím tái, duỗi cứng, co

giật, …(được cơ sở y tế chẩn đoán)

Nhị phân

Phỏng vấn

Phiếu ĐT dịch tễ học về TK ở trẻ em – Các yếu tố nguy cơ của TK

Xuất huyết não/màng

não

Trẻ có bị xuất huyết não/màng não tính từ khi sinh đến thời điểm điều tra

Nhị phân

Phỏng vấn

Suy hô hấp mức

độ nặng

Trẻ có bị suy hô hấp đến mức phải thở oxy/thở máy tại cơ sở y tế tính

từ khi sinh đến thời điểm điều tra

Nhị phân

Phỏng vấn

Chấn thương sọ

não

Trẻ có bị chấn thương sọ não tính từ khi sinh đến thời điểm điều tra

Nhị phân

Phỏng vấn

Viêm não/viêm

màng não

Trẻ có bị viêm não/viêm màng não tính từ khi sinh đến thời điểm điều

tra

Nhị phân

Phỏng vấn

Co giật

do sốt cao

Trẻ từng bị co giật do sốt cao tính từ

khi sinh đến thời điểm điều tra

Nhị

phân

Phỏng

vấn

Co giật không rõ

nguyên

Trẻ từng bị co giật không rõ nguyên nhân tính từ khi sinh đến thời điểm

điều tra

Nhị phân

Phỏng vấn

nhân

Động

kinh

Trẻ đã từng khám động kinh chưa

Nhị

phân

Phỏng

vấn

Chuyên môn đã được đào tạo của ĐTV:

1. Cán bộ TYT

2. YT thôn bản/CTV DS

1. Bác sỹ

2. Điều dưỡng/ Y tá

3. Nữ hộ sinh

4. Y sỹ

5. Khác

………….

Câu hỏi

Trả lời

1

Trẻ thích thú khi được đung đưa hoặc nhún nhảy trên đầu gối

của bạn không?

Có

Không

2

Trẻ có quan tâm đến trẻ khác không?

Có

Không

3

Trẻ có thích trèo lên các đồ vật, như là cầu thang không?

Có

Không

4

Trẻ có thích chơi ú òa/trốn tìm/ hay tìm một đồ vật bị giấu đi

không?

Có

Không

5

Trẻ có biết chơi giả vờ chưa, VD: nói chuyện điện thoại, chăm

sóc búp bê, hoặc trò chơi giả vờ với các đồ vật khác?

Có

Không

6

Trẻ đã bao giờ dùng ngón trỏ của mình để chỉ hoặc để đòi một

điều gì đó không?

Có

Không

Trẻ đã bao giờ dùng ngón trỏ của mình để chỉ hoặc để thể

hiện sự quan tâm đến đồ vật nào đó không?

Có

Không

8

Trẻ có thể chơi đúng cách với các đồ chơi (VD: ô tô hoặc khối xếp hình…) mà không cho vào miệng, nghịch lung tung hoặc

thao tác rập khuôn không?

Có

Không

9

Trẻ đã bao giờ mang đồ vật đến khoe với bạn hay người

thân không?

Có

Không

10

Trẻ có nhìn vào mắt của bạn lâu hơn một hoặc hai giây không?

Có

Không

11

Trẻ có biểu hiện quá nhạy cảm với tiếng động (VD tiếng khoan

tường, tiếng máy xay sinh tố) không? (ví dụ: bịt tai)

Có

Không

12

Trẻ có cười khi nhìn thấy mặt bạn hoặc thấy bạn cười không?

Có

Không

13

Trẻ có bắt chước những việc bạn đang làm không? (VD: khi

bạn làm điệu bộ trên nét mặt, trẻ có bắt chước không)?

Có

Không

14

Trẻ có phản ứng khi bạn gọi tên trẻ không?

Có

Không

15

Khi bạn chỉ vào một đồ chơi trong phòng, trẻ có nhìn vào đồ

vật đó không?

Có

Không

16

Trẻ có đi bình thường không?

Có

Không

17

Trẻ có nhìn theo đồ vật mà bạn đang nhìn không?

Có

Không

18

Trẻ có đưa tay lên gần mặt và làm những động tác kỳ lạ không?

Có

Không

19

Trẻ có cố gắng gây sự chú ý của bạn vào những hoạt động của

trẻ không?

Có

Không

20

Bạn có nghi ngờ trẻ bị điếc không?

Có

Không

21

Trẻ có hiểu điều người khác nói với trẻ không?

Có

Không

22

Trẻ có nhìn chằm chằm một cách vô cảm vào vật gì đó hoặc đi

lang thang không mục đích không?

Có

Không

23

Trẻ có nhìn thăm dò vào mắt bạn để xem phản ứng của bạn khi

trẻ gặp phải tình huống mới lạ không?

Có

Không

© 2009 Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton

Câu hỏi

Câu trả lời

3.1.

Họ tên mẹ bé: ………………………………..

3.2.

Ngày tháng năm sinh của mẹ: ……../…….. / 19 ……..

3.3.

Nghề nghiệp của mẹ

1. Công nhân viên nhà nước

2. Công nhân viên

ngoài nhà nước (tư nhân/ liên doanh)

3. Làm ruộng/ lâm nghiệp/ thủy hải sản

4. Làm nghề tự do (thợ may/ buôn bán/…)

5. Học sinh/sinh viên

6. Nội trợ

7. Khác

………………

8. Không trả lời

Học vấn của mẹ

1. Không biết đọc/ viết

2. Tiểu học/THCS

3. Trung học PT

4. Trung cấp/ cao đẳng

5. Đại học trở lên

3.5.

Họ tên bố bé: ………………………………..

3.6.

Ngày tháng năm sinh của bố: ……../…….. / 19 ……..

3.7.

Nghề nghiệp của bố:

1. Công nhân viên nhà nước

2. Công nhân viên ngoài

nhà nước (tư nhân/ liên doanh)

3. Làm ruộng/ lâm nghiệp/ thủy hải sản

4. Làm nghề tự do (thợ may/ buôn bán/…)

5. Học sinh/sinh viên

6. Nội trợ

7. Khác ……………..

8. Không trả lời

3.8.

Học vấn của bố:

1. Không biết đọc/ viết

2. Tiểu học/THCS

3. Trung học PT

4. Trung cấp/ cao đẳng

5. Đại học trở lên

3.9.

Tổng số con và tình trạng sức khỏe của chúng mà cha mẹ trẻ có tại thời điểm phỏng vấn (TÍNH CẢ CON CHUNG VÀ RIÊNG)

Tổng số con: ……………, trong đó: Bình thường…………………… trẻ Không bình thường:

Có rối loạn tâm thần ……………… trẻ

Có rối loạn phổ tự kỷ ……………… trẻ

Có các vấn đề sức khỏe khác………… trẻ

3.10.

Mẹ có từng bị sẩy thai trước khi sinh cháu này không?

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Số lần

……………..

3.11.

Mẹ có bị thai chết lưu lần nào trước khi sinh cháu này

không?

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Số lần

……………..

3.12.

Mẹ có từng nạo hút thai lần nào trước khi sinh cháu này?

0.

Không

1.

Có

2.

Không rõ

Số lần

……………..

3.13.

Để mang thai trẻ này, mẹ mang thai tự nhiên hay sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không? (VD: ống nghiệm/ bơm tinh trùng/ kích trứng/ sử

dụng nội tiết tố…)

0.

Tự nhiên

1.

Có hỗ trợ sinh sản

2.

Không rõ

Loại kỹ thuật:

………………....

………………....

………………....

………………....

3.14.

Trẻ là lần mang thai thứ mấy

của mẹ?

Lần mang thai thứ………………..

3.15.

Trẻ …… là con thứ mấy

Con thứ:……………………...