Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước qui định.
Tiền tạm thời nhàn rỗi ( nếu có ) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nước, ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.
Nguồn thu BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội
dung sau:
- chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định
- chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện
Có thể bạn quan tâm!
-
Bảo hiểm Việt Nam và các công ty bảo hiểm khách trong khai thác các đối tượng bảo hiểm ngành giáo dục - 1 -
Bảo hiểm Việt Nam và các công ty bảo hiểm khách trong khai thác các đối tượng bảo hiểm ngành giáo dục - 2 -
Bảo hiểm Việt Nam và các công ty bảo hiểm khách trong khai thác các đối tượng bảo hiểm ngành giáo dục - 4 -
Bảo hiểm Việt Nam và các công ty bảo hiểm khách trong khai thác các đối tượng bảo hiểm ngành giáo dục - 5 -
Bảo hiểm Việt Nam và các công ty bảo hiểm khách trong khai thác các đối tượng bảo hiểm ngành giáo dục - 6
Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.
- chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT
Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.
Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm y tế
Việt Nam.
2.6.Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT
2.6.1. Đối với người tham gia BHYT
a. Quyền lợi
Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT được bảo đảm các quỳên lợi sau:
- đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định
- chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dân của cơ quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB
- được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý.
- được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai
- yêu cầu cơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định của Điều lệ BHYT
- khiếu nại với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT , các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi của họ không được đảm bảo.
b. Trách nhiệm
Khi tham gia BHYT người tham gia cũng phải có các trách nhiệm sau:
- đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn
- xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB
- bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT
2.6.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động
a. Quyền lợi
- từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT.
- khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo qui định của Điều lệ BHYT.
b. Trách nhiệm.
- đóng BHYT theo đúng qui định của Điều lệ BHYT .
- cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ
cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT.
- chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
2.6.3.Đối với cơ quan BHYT.
a. Quyền lợi.
- yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT,
cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT.
- tổ chức các đại lý phát hành thẻ.
- ký hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người được BHYT.
- yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi
phí KCB BHYT.
- từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB.
- thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra
xử lý theo qui định của pháp luật.
- kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ
BHYT.
b.Trách nhiệm.
- thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT
- cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa
chọn để đăng ký.
- quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT đúng qui định và kịp thời.
- kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT.
- tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT.
- giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền.
2.6.4. Đối với cơ sở KCB
a.Quyền lợi.
- yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo qui định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng KCB đã được ký kết.
- KCB và cung cấp dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn.
- yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp những số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB.
- từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài qui định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT.
- khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng
KCB BHYT.
b.Trách nhiệm.
- thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT.
- thực hiện việc khi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT.
- chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.
- tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT.
- kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam những
trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT.
2.7. Tổ chức, quản lý BHYT.
Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ương đến địa phương BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên để phù hợp với thực tế và thực hiện cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tướng
Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Vì vậy, hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức và quản lý BHYT. Mọi Điều lệ về cơ bản vẫn được thực hiện theo Nghị định 58 và có văn bản sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo từng phần cho phù hợp.
ở trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp trực thuộc Chính
phủ.
ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực
thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp có chức năng thực hiện chính sách,
chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý về đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH đối với từng chế độ và thực hiện chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện.
III . Nội dung cơ bản của BHYT HS - SV ở Việt Nam.
1.Đối tượng tham gia
BHYT HS-SV là loại hình BHYT tự nguyện có đối tượng tham gia là tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các trường quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thường xuyên trừ các trường hợp thuộc đối tượng chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT.
BHYT HS-SV được triển khai theo Thông tư 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 19/9/1994 và được sửa đổi bổ sung bằng Thông tư 40/1998/TTLT –
BGD ĐT – BYT ngày 18/7/1998. Theo các Thông tư này thì BHYT HS-SV có nội dung chính là chăm sóc sức khoẻ học sinh - sinh viên tại trường học và KCB khi ốm đau, tai nạn, trợ cấp mai táng trong trường hợp tử vong.
2. Phạm vi của BHYT HS-SV
Theo Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT thì học sinh - sinh viên có thẻ BHYT được:
a.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu:
- học sinh được quản lý sức khoẻ và hướng dẫn để phòng chống các bệnh học đường, cụ thể:
+ giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường
+ phòng chống các dịch bệnh
+ các biện pháp phòng, chữa một số bệnh và triệu chứng thông thường như: ỉa
chảy, đau bụng, đau mắt, đau đầu.
+ phòng chống bệnh cong vẹo cột sống
+ vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực ( tránh cận thị)
+ phòng chống các bệnh xã hội, các tệ nạn xã hội ( ma tuý, HIV – AIDS …)
+ phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động
+ khám sức khoẻ định kỳ vào các thời điểm: đầu năm lớp 1, cuối mỗi cấp học phổ
thông và đầu khoá học của các trường đại học, chuyên nghiệp
- thực hiện sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất
- đảm bảo vệ sinh ăn uống tại trường cho học sinh - sinh viên
- vệ sinh học đường: gồm các hoạt động cụ thể sau:
+ giáo dục sức khoẻ ( là một môn học trong nhà trường)
+ tuyên truyền chăm sóc bảo vệ sức khoẻ
+ đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đường: ánh sáng, nước uống, nước rửa hợp vệ sinh phong trào xây dựng trường xanh - sạch - đẹp vệ sinh an toàn thực phẩm
- quản lý và chăm sóc sức khoẻ học sinh tại trường học giúp học sinh xử lý kịp thời bệnh tật đồng thời để nhà trường tổ chức thực hiện học tập, lao động, rèn luyện thân thể phù hợp với sức khoẻ, mặt khác việc quản lý sức khoẻ học sinh tốt sẽ tạo điều kiện, cơ sở để các nhà quản lý vĩ mô có thể hoạch định chính sách quốc gia.
b. Khám, chữa bệnh
- được khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB ( gọi chung là bệnh viện) đã được đăng ký trên phiếu KCB bảo hiểm y tế. Trong trường hợp cấp cứu được KCB tại bất kỳ một bệnh viện nào.
- KCB ngoại trú ( trong trường hợp cấp cứu và tai nạn nhưng chưa phải nằm viện) được chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X quang, riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc.
- Học sinh - sinh viên được hưởng chi phí trong điều trị nội trú tại các cơ sở KCB
gồm các nội dung sau:
+ khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
+ xét nghiệm, chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng
+ thuôc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế
+ máu, dịch truyền
+ các thủ thuật, phẫu thuật
+ sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
c. Trường hợp ốm đau, tai nạn
ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong được trợ cấp tiền mai táng phí.
3. Phí và quỹ BHYT HS-SV