Đường Cắt Từ Cạnh Bên Và Giữa Của Kết Tràng Sigma Đi Theo Bờ Sau Của Mạc

- Cắt cụt trực tràng hậu môn đường bụng tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles): được chỉ định cho những bệnh nhân có khối u cách rìa hậu môn

<5cm, hoặc u cách hậu môn 5 đến 6 cm nhưng xâm lấn cơ thắt hậu môn.

2.2.2.4. Nghiên cứu quy trình phẫu thuật nội soi.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Chuẩn bị trong phẫu thuật đại trực tràng thường quy: 3 ngày đầu cho bệnh nhân chế độ ăn lỏng, uống nước đường. Cho bệnh nhân uống 2 gói Fortrans 1g, ngày trước mổ. Thụt tháo bệnh nhân 2 lần, lần thứ nhất chiều tối ngày trước mổ, và lần thứ hai sáng sớm trước khi chuyển mổ 3- 4 giờ.

- Kháng sinh toàn thân trước mổ dạng kháng sinh dự phòng với kháng sinh đường tĩnh mạch loại cefalosporine thế hệ III.

Trang thiết bị

Hệ thống dàn phẫu thuật nội soi của hãng Storz gồm:

- Thiết bị hình ảnh: hệ thống camera telecam với tiêu cự 25 đến 50mm, màn hình 21inch, ống kính quang học Hopkin, nguồn sáng lạnh Xenon 300 W, ánh sáng được truyền qua cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

- Máy bơm CO2 tự động

- Dao điện nội soi

- Dao siêu âm, dao hàn mạch nội soi

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng kinh điển:

+ 2 troca 10 mm

+ 2 troca 5 mm

+ Kềm phẫu tích.

+ Kéo.

+ Kềm kẹp ruột.

+ Clip.

+ Hemolock.

+ Hook.

+ Hệ thống bơm rửa nước và hút.

Hình 2.1. Hệ thống phẫu thuật nội soi

Hình 2.2. Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi:

- Phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng (kiểu cắt trước – AR, và cắt trước thấp LAR)

Bệnh nhân được đặt tư thế sản khoa, chân phải thấp hơn chân trái, đầu thấp 20 độ và nghiêng phải 15 độ. Phẫu thuật viên đứng ở bên phải, người phụ 1 đứng ở cùng phía với phẫu thuật viên, người phụ 2 đứng đối diện với phẫu thuật viên (Hình 2.3).

PHỤ 1

PHỤ 2

Phẫu thuật viên

Dụng cụ viên

Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí ê kíp phẫu thuật

Vị trí đặt trocar: Trocar 10 mm đặt ở trên hoặc dưới rốn, sau khi đặt trocar này thì bơm hơi vào ổ phúc mạc và tiếp tục đặt các trocar còn lại. Một trocar 5mm được đặt ở hố chậu trái, một trocar 10 -12 mm đặt hố chậu phải cách gai chậu trước trên khoảng 2 - 3 cm và cuối cùng đặt một trocar 5 mm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, cách trocar 10 mm khoảng 10 cm.

Số lượng trocar còn phụ thuộc vào khả năng phẫu tích của phẫu thuật viên và độ khó của từng bệnh nhân cụ thể.

Hình 2.4. Vị trí đặt trocar

Bước 1: Phẫu tích và tách phần kết tràng sigma và trực tràng.

Bước đầu tiên phẫu tích vào mặt bên và ở giữa sigma và trực tràng,

đoạn này phẫu tích dọc theo mạc dính kết tràng trái.

Hình 2.5. Đường cắt từ cạnh bên và giữa của kết tràng sigma đi theo bờ sau của mạc Toldt (Đường cắt này an toàn do bảo tồn được niệu quản và các mạch máu vùng niệu dục) [112]

Bước 2: Tiếp tục xác định các động mạch sigma, động mạch mạc treo tràng dưới và phẫu tích nhẹ nhàng để bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới bằng kềm phẫu tích sau đó dùng clip, Hemolock hay chỉ buộc để khống chế và cắt động mạch này.

Hình 2.6. Đường phẫu tích mạch máu theo hướng từ trong ra ngoài

Masahiko Watanabe (2006) [112]

Ở thì này, chú ý quan sát niệu quản hai bên và bảo vệ đám rối thần kinh hạ vị trên ở ngay mặt trước chỗ chia của động mạch chủ bụng và hai nhánh thần kinh hạ vị chạy dọc theo mặt trong của động mạch chậu chung xuống thành chậu hai bên.

Bước 3: Cắt mạc treo kết tràng sigma để làm cho phần đại tràng này tự do bằng cách: Ngay vị trí cắt của mạch máu tiến hành cắt mạc treo đại tràng sigma và kết tràng xuống về phía trái.

Trực tràng được phẫu tích để làm di động hoàn toàn từ phần trên trực tràng đến tận cơ nâng theo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).

Hình 2.7. Phẫu tích và giải phóng mạc treo sigma

Masahiko Watanabe (2006) [112]

Hình 2.8. Phẫu tích và cắt mạc treo trực tràng (TME)

Masahiko Watanabe (2006)[112]

Ở mặt sau, khoang mô liên kết lỏng lẻo, phẫu tích vào vùng vô mạch trước xương cùng và sau trực tràng, ôm sát theo độ cong của bao mạc treo trực tràng tránh làm rách bao mạc treo trực tràng đồng thời cũng không làm tổn thương mạc trước xương cùng. Ở hai mặt bên trực tràn thấp có dây bên chữa những mạch máu của động mạch trực tràng giữa, sử dụng dao cắt đốt siêu âm (harmonic scapel) để cắt cầm máu. Lưu ý cắt dây chằng bên sát về phía trực tràng để tránh tổn thương đám rối chậu nằm ngay phía ngoài của dây chằng bên. Kỹ thuật này giúp lấy được mạc treo trực tràng nguyên vẹn, tránh làm tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, đồng thời bảo tồn các dây thần kinh hạ vị và đám rối chậu nằm ở thành chậu hai bên. Ở mặt trước trực tràng, phẫu tích ở mặt giữa mạc treo trực tràng và các cơ quan sinh dục, ở nam giới là túi tinh và tiền liệt tuyến, ở nữ giới là phần trên của thành sau của âm đạo. Trực tràng được giải phóng toàn bộ: ở mặt trước qua khỏi túi tinh và tiền liệt tuyến (ở nam) hoặc qua khỏi 1/3 trên âm đạo (ở nữ), ở mặt sau bên đến tận mặt trên cơ nâng hậu môn. Ở vị trí này thì mạc treo trực tràng đã mỏng và tận cùng ở đây. Như vậy là hoàn tất kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Trong những trường hợp u trực tràng cao và trung gian, trực tràng được bóc tách xuống dưới phúc mạc 4 - 5 cm để có thể cắt dưới u ít nhất 2 cm (cắt một phần mạc treo trực tràng).

Bước 4: Xác định vị trí cần cắt, dùng dụng cụ cắt tự động gọi là GIA cắt ngang trực tràng đoạn dưới u và mở bụng một đường nhỏ để đưa khối u và đoạn đại tràng ra để tiếp tục thì nối ruột bằng máy.