STT:…………………………………. Mã số BA:……………………………
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (khám lại)
Thăm khám lần …..
Ngày ……, tháng….., năm 20…
B. Hành chính
Họ và tên bệnh nhân:……………………………………Tuổi:.......................... Ngày sinh:……………………………………………………………………... Giới: nam □ nữ □
Địa chỉ:……………………………………………………………………….... Họ tên mẹ: ............................................................. ĐT: .....................................
B. Tình hình tuân thủ điều trị
Các thuốc đang sử dụng:
Flixotide 125: …………………………………… Seretide 25/50: …………………………………… Singulair 4/ 5/ 10mg: ………………………………. Avamys 27,5 mcg: ………………………………… Sterimar manganese: ……………………………….. Ventolin 50mcg/nhát: ……………………………….
Xịt thuốc đúng kỹ thuật | Có □ | Không □ |
Bỏ thuốc | Có □ | Không □. |
Quên thuốc | Có □ | Không □ |
Tự ý tăng liều | Có □ | Không □. |
Tự ý giảm liều | Có □ | Không □. |
Dùng thuốc theo CĐ của bác sĩ Có □ Không □. | ||
Sử dụng kháng sinh: | Có □ | Không □. Tên thuốc: ……………………… |
Thăm khám bác sĩ: | Có □ | Không □. Số lần: ……….. |
Nhập viện do hen : | Có □ | Không □. Thời gian: …… ngày |
Cấp cứu do hen: | Có □ | Không □. |
Hồi sức cấp cứu do hen: | Có □ | Không □. |
Có thể bạn quan tâm!
-
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 19 -
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 20 -
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 21 -
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 23 -
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 24 -
Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em hen phế quản có viêm mũi dị ứng - 25
Xem toàn bộ 208 trang tài liệu này.
Đánh giá mức độ hen, kiểm soát hen
Trả lời | Kiểm soát hoàn toàn | Kiểm soát một phần | Không kiểm soát | |
Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần? | Có □ Không □ | Không có | Có 1- 2 đặc điểm | Có 3 - 4 đặc điểm |
Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen? | Có □ Không □ | |||
Cần thuốc giảm triệu chứng > 2 lần/tuần? | Có □ Không □ | |||
Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do hen? | Có □ Không □ |
Hiện tại: Trẻ trong cơn hen □ Ngoài cơn hen □
Mức độ hen: Bậc 1 □ Bậc 2 □ Bậc 3 □ Bậc 4 □.
Độ nặng của hen:
Nhẹ: Kiểm soát tốt bằng điều trị bậc 1, 2 Có □ Không □
Vừa: Kiểm soát bằng điều trị bậc 3 Có □ Không □
Nặng: Yêu cầu điều trị bậc 4 Có □ Không □
Yêu cầu điều trị bậc 5 Có □ Không □ Không kiểm soát được bằng điều trị bậc 4, 5 Có □ Không □
Điểm ACT: ……… (Có bảng câu hỏi kèm theo) Điểm CARAT: ………. (Có bảng câu hỏi kèm theo) Đánh giá yếu tố nguy cơ cho kết quả hen xấu
Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định | Yếu tố nguy cơ với tác dụng phụ của thuốc | |
Triệu chứng hen không kiểm soát Có 1 cơn kịch phát nặng/12 tháng đã từng đặt NKQ or nằm HSCC SABA > 200 liều/tháng ICS ko đủ: ko đc kê, tuân thủ kém, kỹ thuật xịt ko đúng FEV1 thấp < 60% Phơi nhiễm: khói thuốc, ô nhiễm, dị nguyên Bệnh kết hợp: viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn, béo phì | Thiếu điều trị ICS Phơi nhiễm khói thuốc, hoá chất,… FEV1 ban đầu thấp Eosinophil cao trong máu và đờm | Hệ thống: Corticoid uống: Không Có: ICS liều cao: Không Có: Tại chỗ: Xúc họng (or uống nước) sau xịt: Không Có Lau da mặt và mắt khi sử dụng ICS phun sương hoặc qua mặt nạ: Không Có |
Chẩn đoán hen
Ngoài cơn | Bội nhiễm | ||
Không kiểm soát | Kiểm soát 1 phần | Kiểm soát H. toàn | |
Có y.tố nguy cơ | Không y.tố nguy cơ | ||
Hen bậc 1 | Hen bậc 2 | Hen bậc 3 | Hen bậc 4 |
C. Khám lâm sàng
1. Toàn trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt □ .Nhiệt độ:………..◦C Mầu sắc da:……………
Niêm mạc: hồng □, nhợt □ Hạch ngoại biên: có □, không □
Cân nặng:…………..kg, Chiều cao:…………cm Chỉ số BMI:…………
Tim mạch: Tần số tim:………..lần/phút Nhanh □, Chậm □, Bt □ Tiếng tim: bt □, bất thường □ …………………
Hô hấp: Lồng ngực: bt□, nhô cao □, xẹp □
Nhịp thở:………….lần/phút Nhanh □, Chậm □, bt □ SpO2:…………………. RRPN: rõ □, giảm□
Ral ở phổi: ral ẩm □, ral rít □, ral ngáy□, ral phế quản □
Mũi họng: Niêm mạc: nhợt nhạt □ Đỏ □ Bình thường□ Cuống mũi: phù nề □ phì đại □ Bình thường □
Dịch xuất tiết: Nhày trong □ Nhày đục □ Không có Các bộ phận khác:………………………………………………………
D. Đo chức năng hô hấp và NNO, FENO
Trước test phục hồi phế quản (2 nhát ventolin qua buồng đệm) | Sau test | |
FEV1 | ||
FVC | ||
FEV1/FVC | ||
PEAK FLOW | ||
FENO mũi | ||
FENO phế quản | ||
F. ĐIỀU TRỊ
Cắt cơn: Ventolin: mỗi lần …….nhát, ngày……lần.
Dự phòng: ………………………………………………….. Bệnh kèm theo: ……………………………………………. Kiểm soát yếu tố kích thích:………………………………. Kế hoạch hành động hen………………………………….. Ngày khám lại ………………………………………………
Phụ lục 1.
Bảng câu hỏi kiểm soát hen ACT - Asthma Control Test
ACT TEST CHO TRẺ 4-11 tuổi
Trẻ tự trả lời những câu hỏi sau
1. Hôm nay bệnh hen của cháu như thế nào? Điểm
0 | Xấu | 1 | Tốt | 2 | Rất tốt | 3 |
2. Khi cháu chạy, vận động hoặc chơi thể thao thì bệnh hen gây khó khăn cho cháu như thế nào?
Bệnh hen là | Bệnh hen là | Bệnh hen | |
một trở ngại | một trở ngại | một trở ngại đối | không là trở |
lớn cháu | đối với cháu, | với cháu nhưng | ngại gì đối với |
không làm | cháu không | cháu không sao | cháu |
được việc theo | thích nó | 2 | |
ý mình | 1 | 3 | |
0 |
3. Cháu có bị ho do hen không?
Có, hầu hết thgian 1 | Có, một ít thời gian 2 | Không lúc nào 3 |
4. Cháu có bị thức giấc ban đêm vì cơn hen không?
Có, hầu hết thgian 1 | Có, một ít thời gian 2 | Không lúc nào 3 |
Bố, mẹ trả lời các câu hỏi sau:
1. Trong 4 tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày trong tháng, con bạn có bất kỳ triệu chứng hen ban ngày?
19-24 | 11-18 | 4-11 | 1-3 ng/th | Không | |
ngày | ng/th | ng/th | ng/th | lúc nào | |
1 | 2 | 4 | 5 | ||
0 | 3 |
2. Trong 4 tuần qua, trung bình bao nhiêu ngày trong tháng con bạn khò khè ban ngày
19-24 | 11-18 | 4-11 | 1-3 ng/th | Không | |
ngày | ng/th | ng/th | ng/th | lúc nào | |
1 | 2 | 4 | 5 | ||
0 | 3 |
3. Trong 4 tuần qua, trung bình bao nhiêu ngày trong tháng con bạn bị thức giấc trong đêm
19-24 | 11-18 | 4-11 | 1-3 ng/th | Không | |
ngày | ng/th | ng/th | ng/th | lúc nào | |
1 | 2 | 4 | 5 | ||
0 | 3 |
Tổng điểm ACT: …………Điểm ACT TEST CHO TRẺ > 11 tuổi
Để trẻ tự trả lời các câu hỏi sau đây
1. Trong 4 tuần qua, bệnh hen làm cho cháu phải nghỉ làm, nghỉ học hay phải nghỉ tại nhà? Điểm
Hầu hết các ngày 2 | Một số ngày 3 | Chỉ một ít ngày 4 | Không ngày nào 5 |
2. Trong 4 tuần qua, bao lâu cháu bị khó thở một lần
1 lần/ngày 2 | 3-6 lần/tuần 3 | 1 hoặc 2 lần/tuần 4 | hoặc 2 lần/tuần 5 |
3. Trong 4 tuần qua, bao lâu cháu bị thứ giấc ban đêm vì hen (ho, khó thở, khò khè, đau ngực)?
2-3 | 1 đêm/tuần | 1-2 | Không lần | |
đêm/tuần | đêm/tuần | lần/tháng | nào | |
3 | ||||
1 | 2 | 4 | 5 |
4. Trong 4 tuần qua, bao lâu cháu phải sử dụng thuốc Ventolin hoặc khí dung để cắt cơn hen?
1-2 lần/ngày 2 | 2-3 lần/tuần 3 | 1 lần/tuần 4 | Không lần nào 5 |
5. Cháu tự thấy việc kiểm soát hen của cháu trong 4 tuần qua, cháu sẽ xếp như thế nào?
Kiểm soát | Kiểm soát 1 | Kiểm soát | Kiểm soát | |
kiểm soát | kém | phần | tốt | hoàn toàn |
chút nào | ||||
1 | 3 | 5 | ||
2 | 4 |
Tổng điểm ACT: ……… điểm
Phụ lục 2. Bộ câu hỏi CARATkids
Phiếu 1: Phiếu này được trẻ điền.
Hãy đánh dấu √ vào ô trả lời mô tả đúng nhất cảm giác của cháu về biểu hiện hen/viêm mũi dị ứng trong 2 tuần qua
Tổng số câu trả lời Có