Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám

BỆNH ÁN MINH HỌA 2

Bệnh nhân: Nguyễn Văn Ph.

Mã số bệnh án 2002240716. Số thứ tự bệnh án nghiên cứu 52

Bệnh nhânn nam 62 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Bệnh nhân bị chấn thương vai phải sau đập mạnh cầu lông cách nhập viện 06 tháng, sau thấy đau nhiều vai, hạn chế vận động. Do là bác sĩ chuyên về nội xương khớp lên bệnh nhân tự điều trị uống thuốc và tiêm khớp tuy nhiên không thấy tiến triển. Bệnh nhân đến khám và nhập viện ngày 24/02/2020. Khám thấy đau âm ỉ vùng vai, vai hạn chế giạng và đưa trước khoảng 70 độ, hạn chế xoay trong và hạn chế xoay ngoài. Khám các test phát hiện chèn ép khoang dưới MCV và tổn thương gânn chóp xoay thấy: Neer test (+); Speed test (-); Jobe test (+); Patte test (+); Drop arm test (-); Bear Hug test (-), trên phim MRI chụp trước mổ có hình ảnh rách rất rộng và co rút gân chóp xoay đỉnh ổ chảo. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật khâu gân chóp xoay ngày 25/02/2020. BN sau mổ được mặc áo vai trong 06 tuần, tập phục hồi chức năng. Đánh giá điểm ASES trước mổ và sau mổ là 30 và 96,67 điểm UCLA sau mổ là 33, bệnh nhân rất hài lòng và cảm thấy tốt hơn so với lúc chưa mổ.

Hình phụ lục 2A: Phim CHT bệnh nhân trước mổ cho thấy rách lớn và co rút gân trên và dưới gai trên phim cắt mặt phẳng trán.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Hình phụ lục 2B:Hình ảnh rách rất rộng gân trên gai, dưới gai, khoảng gian chóp xoay; hình ảnh khâu khép rìa gân rách.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2C: Hình ảnh xác định vị trí đặt 02 neo. (Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2D: Hình ảnh liền gân độ 1 trên Siêu Âm và độ 2 trên CHT khi khâu phục hồi tổn thương ở tháng thứ 7 sau mổ

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2D: Hình ảnh khám lại sau mổ. (Nguồn: BN nghiên cứu)

Đây là ca lâm sàng điển hình rách hình chữ U theo phân loại của Burkhart, nếu chỉ dựa trên phim CHT trước mổ thì rất khó xác định chính xác hình thái rách và dựa trên phim CHT trước mổ thì tiên lượng khâu được gân rất khó khăn, tuy nhiên sau khi nhận định hình dạng của gân rách chúng tôi tiến hành khâu khép rìa làm thu nhỏ gân rách tạo vi tổn thương tại diện bám, và khâu phục hồi vị trí bám của gân vào củ lớn xương cánh tay bằng 02 neo đôi. Trường hợp rách rất rộng này nếu không tiến hành khâu khép rìa gân rách mà tiến hành khâu kéo trực tiếp đầu gân rách về vùng diện bám sẽ khiến gân căng khó kéo và dễ tạo tai chó hai bên mép của vết rách. Với những trường hợp này khó xác định mốc để đặt neo nếu không dựa vào các mốc và các chỉ số giải phẫu về bờ ngoài gân.

BỆNH ÁN MINH HOẠ 3

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Bích Ng.

Mã số bệnh án 1905240533. Số thứ tự bệnh án nghiên cứu 24

Bệnh nhân nữ 59 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau vai phải cách nhập viện 06 năm, đau nhiều về đêm.Bệnh nhân đã khám và điều tri ( tiêm khớp) 02 đợt ở bệnh viện Bạch Mai nhưng không đỡ ( năm 2014) tiếp đấy cũng tiêm khớp tại phòng khám ở gần nhà ( 04 đợt) và 03 đợt tại bệnh viện Quân Y 105 Sơn Tây nhưng không đỡ. Bệnh nhân đến khám và nhập viện ngày 27/05/2019. Khám các test phát hiện chèn ép khoang dưới MCV và tổn thương gânn chóp xoay thấy: Neer test (+); Speed test (-); Jobe test (+); Patte test (+); Drop arm test (+); Bear Hug test (+), trên phim X- quang trước mổ cho thấy chỏm xương cánh tay di trú lên cao, trên phim chụp tư thế nghiêng (Scapular outlet view) thấy rõ có hình ảnh chồi xương nhọn vào khoang dưới MCV, trên phim MRI chụp trước mổ có hình ảnh rách rất rộng chóp xoay. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật khâu gân chóp xoay ngày 28/05/2019, sau mổ được mặc áo giạng vai trong 06 tuần, tập phục hồi chức năng tuy nhiên đến khoảng tháng thứ 2-3 bệnh nhân thấy xuất hiện đau vai trở lại, bệnh nhân tái khám và chúng tôi phát hiện ra gân chóp xoay rách lại. Trường hợp này do trong mổ trước đây đã biết chất lượng gân chóp xoay kém và do bệnh nhân cũng không muốn mổ lại lên chúng tôi điều trị nội khoa kết hợp hướng dẫn tập phục hồi chức năng tăng cường sức mạnh cơ Delta. Rất mừng sau đấy chức năng khớp vai của bệnh nhân cũng được cải thiện đáng kể, bệnh nhân vẫn than phiền yếu vai so với bên lành nhưng biên độ vận động và chức năng khớp vai được cải thiệnn. Đánh giá điểm ASES trước mổ và sau mổ là 30 và 88,33 điểm UCLA sau mổ là 27, bệnh nhân cảm thấy tốt hơn so với lúc chưa mổ.

Hình phụ lục 3A: Phim X-quang bệnh nhân trước mổ cho thấy hỉnh ảnh gai xương và rách lớn và co rút gân trên và dưới gai đến bờ ổ chảo trên phim CHT.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3B:Hình ảnh rách rất rộng khoảng gian chóp xoay, gân trên gai, dưới gai và hình ảnh gân chóp xoay sau khâu phục hồi.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3C: Kết quả trên siêu âm và CHT sau mổ thấy gân chóp xoay rách lại ( liền gân độ 4)

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3D: Hình ảnh khám lại lâm sàng sau mổ. (Nguồn: BN nghiên cứu)

Trường hợp này trong quá trình mổ nhận thấy đây là rách rất rộng chóp xoay hình chữ L theo phân loại của Burkhart với chiều ngang gần như chiều dọc ( rách khoảng gian chóp xoay, trên gai, dưới gai, một phần tròn bé), kèm theo có tổn thương gân nhị đầu <30% chúng tôi tiến gỡ dính tối đa để giải phóng độ di động của đầu gân rách, tiến hành khâu khép rìa thu nhỏ gân rách. Chúng tôi vẫn áp dụng các chỉ số về giải phẫu để đặt neo khâu chóp xoay tuy nhiên trường hợp này do rách đã lâu và tiêm khớp rất nhiều lần lên chất lượng gân dưới gai kém và đầu gân đứt tụt sâu di động kém khiến chúng chủ động mài bớt khoảng 5mm sụn khớp và tịnh tiến vị trí đặt neo bờ ngoài vào trong so với vị trí đặt neo dự kiến và vẫn đảm bảo độ rộng tính từ bề khớp tới vị trí đặt neo theo các chỉ số giải phẫu, tuy nhiên chúng tôi vẫn không thể khâu kín được hết phần sau của gân dưới gai và tròn bé và đã tiên lượng trước nguy cơ rách lại cao trên bệnh nhân này.