6. Có àp dung etc bi(n phip xù ly niróc triróc khi sù dung khóng? Neu có nèu
ró bijn phàp dirqc 3p dung
O Có:. . .. .. . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . .. .. . .. . . .. .. .. .. . ... 21 Khóng
7. Thiròng gap càc loai btnh nào sau da7*
Màt: ................. . ............. O Hó hap: .............
Ó Da lieu: .................................................... O Khàc:. . . . .. . .............................
8. Theo óng/bà, vijc sù d9ng niró’c hà T$n L3p có tàc dong uhm thc nao doi v‹ i siìc khóe cita gia dình ?
O Khóng có tàc dong gì (b Tàc dong xau
r kien khóc.
Xiri chin‘thànli càin on óng/bà!
NGU'Ò PHÒNG VAN
O Tàc dong khóng dàng lvi O Tàc dong nghiém trpng
Uóng B[ ngày kb lhóng ]0 nàm 2t113
NGU'ÒI OU’SC PHÒNG VAN
PHlÉU DIEU TRA XÀ HOI HOC
DO1 TtfQNG: CÀC H(I DÀN SÓNG XUNG QUANH KHU V ’C HO TÀN LAI‘, PHtfÌÌNG THANH SON — THÀNH PHÓ UON(1 BÌ
Ho và tèn: ... . ... .*.i.$..... R) ......... Giói tinh: (Il Nam Nàin sinh: ....................J.$.J.)...........................
O Nti
Dia chi: ..PÒ.)$¿. ...Ì,... .... ..).?..‹.... d. ...À!)...............................
PIIÀN : Cé
1. Nghi nghi(p chinh cùa chù ho gia dình?
O Nóng dàn IS Cóng nhàn
O Càn bo cóng vièn chùc O Nghe khàc: ....
2. So lvpug thành vièn trong ho gia dình: ....2........ nguòi.
3. iio tuoi ciìa càc thành vien trong ho gia dinh?
H Bo: .../i....... O Me: .. ....... O Con: l ..... .......... O Con: 2 ...................
PIIÀN 2: Céc vin dl lièn quan tói mói tru’irng
4. tăia dinhg co thirO'ng xuyân sii dșng nir‹ic hO Tân Lup khâng? O KhSng bao gio I Thinh thoăng D Thrâiig xuyen
5. Str dșng nirirc ho Tân Ljp cho mșc dich năo sau dây?
O Sinh hoat O Sân xuat
&i Chăn nuoi, trong trpt O Khăc:. . . . . . . ...
6. Có áp dung các biçn phãp xir Iy niróc trvóc khi sir dçng không? NÜu cú uau rò bijn phip dirqc ãp ding
O Cò:...... ..... .... . ... . ... . . ...... . ....... ... ..... Không
7. Thiróng gap các 1ogi bjnh nào sau dây?
O Màt: .................... El Hò hap: ..
&i Da liêu: ............... O Khác:. ... . . .. ............................
8. Theo ông/bà, vinc sid dung niróc ho Tân Up có tác dong nhw the nào dvi viii
sire khóe cüa gia dinh ?
O Không có tác dong gr III Tác dong xau
Í kien khác.’
mG a A
O Tác dong không dáng ke O Tác dong nghiérn trpng
. ..........
................
.......
W | Wfi .... | fi‹ | m› :/ ... ................................. |
........... | . | . ................................... . .................................. |
Có thể bạn quan tâm!
-
Dự Toán Chi Phí Vận Hành Hệ Thống Xử Lý Nước Thải -
Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất giải pháp quản lý nước thải bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển, Quảng Ninh - 11 -
Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất giải pháp quản lý nước thải bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển, Quảng Ninh - 12 -
Nghiên cứu hiện trạng và đề xuất giải pháp quản lý nước thải bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển, Quảng Ninh - 14
Xem toàn bộ 114 trang tài liệu này.
... ....
..........
.....
Xin chân thành cám nn ông/bà!
NGU'ÓI PHÓNG VAN “
Uông Bi, ngày 7 Z iháng 11 nám 2 )l3
NGLfO1 DU'€fC PH
“‘
PHIEU OIEU TRA XÀ NERI HOC
DÓI TUQNG: CÀC HQ DÀN SÓNG XUNG QUANH KHU VI‘C HÓ TAN LAI', PHtfÒNG THANH SON —THÀNH PHO UONG BÌ
Giói tinh: & Nato 
Dna chi: . . . . . . . < . tI. /J . .......................
1. Ngfi1 nghi p chinh cùa chù hj gia dình?
I Nòng dàn
O Càn bo cóng-vién chùc
2. Sìì lupng thành vièn trong ho gia dình:
O Cóng nhàn O Nghe khàc: .
. nguòi.
3. Do tuoi cùa céc thành vién trong ho gia dình?
O Bo: .....Jf. O Mi: ... ...!... O Con l ...fi.é. .... O Con 2......./.. .....
PH‘AN 2: Ce.e vafin d’è li.èn qiian te..r mo•.i trii'o. ug
4. Gia dieh, , c‹i thuirng xuycn sid dșng ntrîrc rio Tân L3p kbâng?
O Khong bao gil O Thinh thoâns
5Î Thiiiing xuyen
5. Sir dung nir‹rc ho Tân L3p cho mșc dich niio sau dây?
O Sinh hoat O Sân xuat
D Chăn nufii, trong trpt O Khăc:.. . .. . . . ..
6. Có 3p dung céc bijn phàp xù lJ niróc triróc khi sù dung khóng? Neu có ncu rò bi(n phàp dir‹yc àp dung
O Có:. ............. ... . ....... ... ... . .... . ... ... .... flfKhóng
7. Thiròng gap càc loai bjnh nào sau day?
O Mat: . Hò hap: ..............
Da lieu: .... ................ .. ...................... D Kiiàc:....................................
8. Theo óng/bà, vive sù dqng niróc bo Tàn Ljp co tàc d‹ng uhm thc nào doi vii‘i sù’c khóe cùa gia dình ?
O Khóng có tàc dong gì
O Tàc dpng xau
Y kien khóc.-
.................
O Tàc dong khóng dàng kc Tàc dóng nghiém trong
Cary enkhéc(n#ucó):
........................ .. .....
..................
.....................
................
...............
. ............ ..
Xiri chàn thành càin on óng/bà!
NGU'ÒI PHÓNG VAN NGtIÒ DtfQE PHÓt1G /Att
PHIÉU DIEU TRA XÀ HOI HOC
DÓ1 TtfQNG: CÀC HO DÀN SÓNG XUNG QUANH KHU VJ’C HÒ TÀN UI’, PHIIÒNG THANH SON — THÀNH PHÓ U(ING BÌ
Igp và tèn: ... .. . .. ..................... Giói tinh: (8 Nam 
Nam sinh: ..........Ù) .................................
Dia chi: . .. .. .. .[) .. .$J. "
ChPeHÀN : u
1. Nghi nghijp chinh cùa chù ho gia dinh?
O Nón8 dàn Cóng nhàn
O Càn bo cóng-vièn chùc O Nghe khàc: .
2. So Irr mg thành vièn trong ho gia dình: ...... ..... nguòi.
3. Do tuoi cùa càc thành vien trong ho gia dình?
O Bo: ... ...... O Me: ....È........ O Con. l ....J............ O Con 2 ...................
PIIkN 2: Céc van dl lièn quan tói mói triròng
4. Gia dinh c‹i thir‹rng xuyân str dșng unite ho Tân Lup khâng? O Khiing bao gio O Thinh thoâng Q Thuong xuyen
5. Sii ding nir‹ic ho Tân L3p cho mșc dich năo sau dây? O Sinh hoat Q Sân xuat
O Chăn nuiii, trong trot O Khăc:. .. .......
ó. Có áp diJng eie bien pháp xii IJ n«oc trcó'c klii sir d9ng không? Ncu có tiéu
rò bien pháp du’Oc fip dung
O Có:. ..... .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .. . . .. .... IB Không
7. Thiròng g"ap các loai b(nh nào sau dây?
O Mat: ........ ........... 21 Hô hap: .........
O Da lieu: .................................................... M Khác:. .... . . . ............................
8. Theo óng/bà, viec sù dung niróc ho Tfin L3p có tàc d‹ng nhu’ thc nào doi vo‘i sùc khóe cùa gia dình ?
O Tác dong không dàng ké | ||
O Tác dong xau | Tác dong nghiém trong | |
É kien khác.‘ „ . .i.“.. .... . ....,'.’ | ! | ... ...... . .... c"...3.et.9. |
Cúc kien khác (neu có):
Xin chân thành‘càin on ông/bà!
NGU'ÓI PHÔNG VÁN
Uóng BI, ngày lháng âm 2 )l3
NGU'ÓI OU’Ç’C PHÓNG VAN
PHIEU DIEU TRA XÀ HOI HgC
DÓI TUQNG: CÀC HO DÀN SÓNG XIJNG QUANH KHU VU‘C HÒ TÀN LAI', PHIIÓNG THANH SON — THÀNH PHÓ UÓNC• BÌ
top via tèn: ...... fiA).....ÉÉ.... )s$................... Giói tinh: O Nam 
HÀN : Càc n e hu
1. Nghi nghijp chinh cita chi ho gia dình?
O Nóng dàn I2i Cóng nhàn
O Cin bo cóng-vién chùc O Nghe khàc: ...........
2. So lirqng thành vièn trong hj gia dình: .....fiJ..... nguói.
3. Dg tuoi cùa céc thành vien trong ho gia dình?
O Bo: ...J2....... O Mq: ..JJ....... O Con. 1 .....fif....... O Con. 2 .....
PHkN 2: Cic van de lién quan tòi mói triròlig
4. Gia dinli.! có thiróng xuyên sir d9ng nirór ho Tân Lap không? O Không bao giò O Thinh ihoáng O Thiròng xuyên
5. Sü ding nu'óc ho Tân L3p cho mçc dích nào san dây? O Sinh hoat O Sán xuat
Chàn nuôi, trong trpt O Kliác:.. . . . . .. ..