Những Nội Dung Chưa Được Đề Cập Hoặc Còn Mâu Thuẫn.

trương XHH y tế, nhiều loại hình KCB đã được hình thành và đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu CSSK người dân. Tuy nhiên, chính sách tài chính mới cũng đã khiến cho nhiều người phải bỏ tiền túi nên đã gây ra một số vấn đề bất công bằng trong việc CSSK. Nghiên cứu cũng đã chỉ ra hạn chế khác của công cuộc XHH y tế hiện nay là tình trạng thực hiện XHH không đồng đều theo điều kiện kinh tế - xã hội, địa lý của từng vùng, chủ yếu phát triển ở thành thị. Việc quản lý các loại hình ngoài công lập còn nhiều bất cập. Người nghèo vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh.

Với quan điểm nhấn mạnh vai trò của cộng đồng trong công tác XHH, đề tài nhánh [56] thực hiện những mô hình nghiên cứu rất cụ thể (có đối chứng) với các hoạt động XHH y tế cụ thể như :Tăng cường vai trò của Ban CSSKBĐ, nâng cao hiệu quả hoạt động của trạm y tế xã, tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ, thí điểm khám chữa bệnh BHYT tại xã, xây dựng tủ thuốc miễn phí cho người nghèo, xây dựng vườn cây thuốc nam, hỗ trợ một số trang thiết bị, tài liệu cho trạm y tế... Những hoạt động này thực sự thu hút được sự tham gia của cộng đồng và mang lại lợi ích thiết thực cho cộng đồng. Từ đó đề tài đã có nhiều kiến nghị giải pháp cho việc thực hiện XHH y tế ở các địa phương như cần có hướng dẫn hoạt động và quy chế làm việc cụ thể cho Ban CSSK; Đảng Uỷ- UBND cấp cơ sở thực sự "vào cuộc"; nâng cấp cơ sở, trang thiết bị cho trạm y tế; có kinh phí KCB cho người nghèo; đưa KCB BHYT đến TYT các xã miền núi; huy động cộng đồng trồng và sử dụng cây thuốc nam…

Với quan điểm XHH y tế là huy động sự tham gia ngày càng nhiều của nhân dân và sự phối hợp liên ngành vào việc thực hiện các mục tiêu y tế, tác giả Nguyễn Văn Thường [58] đã đề cập tới nhiều giải pháp thực hiện XHH y tế như (i) sửa đổi chế độ thu viện phí cho phù hợp với các thay đổi về kinh tế, xã hội hiện nay; (ii) sửa đổi mức phí BHYT cho phù hợp với giá viện phí, đa dạng hoá các mức đóng góp, thực hiện các cơ chế chi trả thích hợp; (iii) tổ chức tốt việc KCB cho người nghèo;

(iv) triển khai chương trình "nâng cao chất lượng công trình vệ sinh gia đình, phòng chống dịch chủ động" rộng rãi ở cơ sở; (v) ban hành các chính sách, hành

lang pháp lý để thúc đẩy việc đa dạng hoá các loại hình chǎm sóc sức khỏe, cho phép các bệnh viện tư, bệnh viện liên doanh và 100% vốn nước ngoài hoạt động hoặc cho phép liên doanh hoặc cổ phần hóa từng phần giữa tổ chức, cá nhân có vốn với bệnh viện nhằm đầu tư nâng cấp kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị trong từng khoa; cho phép nghiên cứu thành lập các xí nghiệp dược phẩm tư nhân hoặc cổ phần hoá.

Đánh giá khái quát thành quả 10 năm thực hiện XHH y tế, nghiên cứu: “ Đổi mới cung ứng dịch vụ công ở Việt nam”[3] đã đề cập những thành quả cơ bản của công cuộc XHH y tế bao gồm: (i) Mở rộng và đa dạng hóa các hoạt động bảo vệ, CSSK nhân dân, (ii) củng cố và phát triển hệ thống y tế công lập, (iii) phát triển BHYT và (iv) đa dạng hóa các loại hình KCB. Từ đó, nghiên cứu đề xuất các giải pháp tăng cường XHH y tế như tăng đầu tư NSNN cho y tế; tăng cường chuyển giao cho các tổ chức, cá nhân ngoài công lập thực hiện các nhiệm vụ ngoài chuyên môn, kỹ thuật y tế; phát triển BHYT; xóa bỏ độc quyền trong xuất nhập khẩu, sản xuất và cung ứng thuốc chữa bệnh và trang thiết bị y tế…

Nói chung, thực trạng của việc thực hiện XHH y tế thường được đề cập một cách chung chung còn những giải pháp XHH y tế chủ yếu hướng tới việc huy động nguồn lực tài chính cho ngành y, tuy nhiên sự tham gia chủ động của người dân trong việc CSSK nhân dân cũng đã được đề cập.

Về các phương thức huy động nguồn lực tài chính của XHH y tế.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 240 trang tài liệu này.

Y tế tư nhân

Với trào lưu giải quyết tính hiệu quả trong chăm sóc y tế, YTTN bắt đầu xuất hiện nhiều ở các quốc gia và được coi như một giải pháp quan trọng huy động nguồn lực của nhân dân phục vụ sự nghiệp y tế thông qua đầu tư của khu vực này.

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hòa Bình [7] tập trung vào vấn đề tài chính cho các bệnh viện tư ở Việt nam hiện nay cũng như tính công bằng và khả năng tiếp cận dịch vụ CSSK tại các bệnh viện này. Nghiên cứu này chỉ ra rằng YTTN có tốc độ phát triển mạnh mẽ và đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân. Tuy nhiên nhóm này không được hưởng những ưu đãi cần thiết, đặc biệt là ưu đãi về tài chính, điều

này càng làm tăng thêm tính bất bình đẳng trong CSSK giữa các nhóm thu nhập. Từ đó, tác giá khuyến cáo các chính sách cần thực hiện nhằm thúc đẩy sự phát triển của các bệnh viện tư như các chính sách khuyến khích về tài chính, chính sách giá chính sách đất đai… Cũng về đề tài YTTN nhưng tác giả Trần Quang Trung [66] lại tập trung vào YTTN Hà nội, nơi có mật độ các cơ sở YTTN cao. Tác giả đã chỉ ra những ưu điểm nổi bật của YTTN như đáp ứng nhu cầu KCB của gần một nửa số bệnh nhân trong toàn thành phố, đáp ứng nhu cầu đa dạng của mọi tầng lớp nhân dân với chất lượng phục vụ cao. Tuy nhiên, kết quả điều tra cụ thể của nghiên cứu cũng đã chỉ ra tình hình cơ sở vật chất nghèo nàn, chật chội của các phòng khám (do hạn chế về mặt bằng, suất đầu tư cao…). Nhiều đơn vị còn vi phạm các quy chế chuyên môn, quy chế về giá…

S. Bennett [91] đã giới thiệu xu hướng phát triển YTTN ở các nước đang phát triển cùng những phân tích về động lực phát triển cho khu vực này. Ông khẳng định, YTTN là một tồn tại tất yếu đối với các quốc gia đang phát triển do hạn chế về nguồn lực nhưng ông cũng chỉ ra thực trạng về những đe dọa nghiêm trọng của phương thức tài chính y tế này tới tính công bằng và hiệu quả trong CSSK nhân dân. Dưới góc độ lý thuyết, tác giả Alexander S. Preker và April Harding [76] đã phân tích rất chi tiết những căn cứ khoa học để lý giải sự có mặt của nhà nước trong nhiều lĩnh vực y tế nhưng ông cũng chỉ ra sự hợp lý của khu vực tư nhân trong các hoạt động như KCB, cung cấp dịch vụ phụ trợ hay các hoạt động CSSK gián tiếp.

Bảo hiểm y tế

Michel Grignon và Phạm Huy Dũng [40] đã coi BHYT như một giải pháp cơ bản nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân đồng thời đảm bảo tài chính cho mạng lưới y tế ở Việt Nam. Hai ông đã đưa ra khuyến nghị phải thực hiện BHYT toàn dân, BHYT dựa vào cộng đồng và nâng cao khả năng thanh toán dịch vụ cho người nghèo. Arhin [78] và Melitta Jakab, Chitra Krishnan [86] cũng hoàn toàn đồng tình với quan điểm phải phát triển cơ chế tài chính y tế dựa vào cộng đồng và cho đây là cách tốt nhất để người nghèo, người dân nông thôn có thể tiếp cận với dịch vụ y tế thay vì chỉ biết đến hiệu thuốc để mua thuốc không có đơn của

bác sỹ khi đau ốm. Claude Evin [17] nhấn mạnh; chỉ có cơ chế trả trước chi phí (BHYT) mới có thể đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế. Ông cũng chỉ ra nhiều rủi ro nếu cơ chế BHYT này được trao cho tư nhân đảm nhiệm, đó là người không có tiền mua BHYT sẽ bị bỏ rơi, các công ty bảo hiểm vì động cơ lợi nhuận sẽ lựa chọn rủi ro để bảo hiểm và thu phí cao và hạn chế sự lựa chọn của người được bảo hiểm trong việc lựa chọn bác sỹ tư hay bệnh viện.

Nhiều tác giả khác chấp nhận BHYT như một giải pháp tài chính y tế tốt nhất đảm bảo tính công bằng và hiệu quả và đi tìm hiểm kinh nghiệm quốc tế để hoàn thiện cơ chế này với các bài học bổ ích được rút ra (xin xem cụ thể tại mục kinh nghiệm quốc tế về BHYT).

Viện phí

Dyna Arhin-Tenkorang [81] đã có nhiều phân tích sâu sắc dưới góc độ lý thuyết của tác động chính sách thu (một phần) viện phí. Ông đã chỉ ra, do tính không co giãn của cầu về dịch vụ CSSK đối với giá nên chính sách này đã làm cho chi tiêu y tế từ tiền túi người dân tăng, ảnh hưởng tới việc tiêu dùng hàng hóa và dịch vụ khác. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng sử dụng các lý thuyết kinh tế y tế để chứng minh kết cục của chính sách viện phí là tăng nguồn tài chính cho y tế nhưng cũng tăng cả tính bất công bằng và phi hiệu quả trong sử dụng nguồn lực.

Cùng với các cộng sự, GS Phạm Huy Dũng [21] đã có nghiên cứu phân tích các tác động của việc thực hiện chính thu viện phí nói chung và đánh giá ảnh hưởng của nó đối với người nghèo bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bốn tỉnh. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc y tế cho người nghèo kém hơn so với chất lượng của các bệnh nhân trả tiền. Vì vậy, nhóm nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị: Chính sách thu viện phí nên tiếp tục thực hiện nhưng việc tăng viện phí cần phải được cân nhắc thêm và đặc biệt phải quan tâm hơn nữa tới chính sách miễn giảm viện phí. Tác giả Trần Thu Thủy [59] cũng khẳng định, thu viện phí là một trong những giải pháp tài chính y tế mà nhiều nước trên thế giới đã và đang áp dụng nhằm giảm bớt gánh nặng về tài chính và bổ sung cho nguồn ngân sách còn hạn chế của Nhà nước cho hoạt động y tế. Bằng phương pháp nghiên cứu định tính,

tác giả đã đánh giá tình hình thu một phần viện phí theo Nghị định 95-CP và đưa ra kết luận về những kết quả cùng những tồn tại và thách thức của việc thực hiện chính sách này như mức thu viện phí thấp, tỷ lệ trích thưởng từ viện phí chưa hợp lý hay bệnh viện gặp khó khăn trong việc xác định đối tượng nghèo để miễn giảm viện phí.

Các phương thức huy động tài chính y tế khác.

Về phương án tài chính cộng đồng: Cách này được WHO và UNICEF giới thiệu và khuyến cáo sử dụng từ năm 1988 [48]. Hiện nay nó hay được sử dụng ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Philíppin, Công gô, Nigiêria, Guatemala… Phương thức này được thực hiện gần giống như bảo hiểm tự nguyện nhưng có một số nét khác cơ bản: Mặc dù cũng là đóng góp tự nguyện nhưng thay vì công ty bảo hiểm đứng ra tổ chức, hình thức này được thực hiện dưới hình thức cộng đồng tự quản lý (có thể là chính quyền sở tại), hoặc được tổ chức bởi các tổ chức phi lợi nhuận. Để tránh trường hợp lựa chọn ngược, quỹ thường huy động sự tham gia của cả gia đình. Mức phí nhất định được áp dụng cho các hộ gia đình và nếu là các hộ gia đình nghèo thì thường được các tổ chức từ thiện hỗ trợ phí đóng góp.Quỹ thường hướng tới việc khuyến khích các thành viên CSSKBĐ và quỹ nhận được sự hỗ trợ tài chính từ chính phủ.

Tài khoản tiết kiệm y tế: Hình thức này được áp dụng phổ biến ở một số nước như Singapore, Mỹ, Hồng Kông và Malaysia [90]. Các cá nhân buộc phải dành một khoản thu nhập (miễn thuế) nhất định gửi vào một tài khoản. Tài khoản này chỉ được sử dụng cho những chi phí y tế của cá nhân. Nếu mức tiết kiệm đó vượt qua một ngưỡng nhất định thì cá nhân có thể rút số tiền dư dành cho các mục đích khác. Trong trường hợp số tiền trong tài khoản không đủ chi cho việc KCB thì công ty hoặc chính phủ sẽ trả trước phần thiếu hụt này và cá nhân sẽ có trách nhiệm tiết kiệm trả sau. Trong trường hợp cá nhân chết mà vẫn còn tiền trong tài khoản thì phần tài sản đó sẽ thuộc về người thân trong gia đình. Hình thức này được khuyến cáo nên dùng cho đối tượng có thu nhập cao, những người làm việc trong khu vực thị trường lao động chính thức, được trả lương qua tài khoản. Nó sẽ khó có thể áp dụng ở các nước đang phát triển hay các khu vực thị trường lao động phi chính

thức. Hơn nữa, hình thức này cũng không khuyến khích được ý thức phòng bệnh ban đầu.

Nói chung, việc huy động thêm sự đóng góp của người dân cho lĩnh vực CSSK là điều phổ biến ở nhiều quốc gia. Tuy nhiên, ở các nước phát triển thì thường là hình thức huy động trả trước (BHYT hay tài khoản tiết kiệm y tế). Còn ở các nước đang phát triển thì chủ yếu là huy động qua việc người bệnh đóng một phần viện phí nhưng phương thức này cũng đã được các nghiên cứu chỉ ra rằng chúng có nhiều nhược điểm. YTTN cũng có mặt ở rất nhiều quốc gia nhưng cũng đang bị các nghiên cứu nghi ngờ về khả năng đảm bảo tính công bằng và hiệu quả của chúng.

6.2. Những nội dung chưa được đề cập hoặc còn mâu thuẫn.

Cho dù có khá nhiều nghiên cứu về XHH y tế với những đóng góp to lớn, và có ý nghĩa tham khảo quan trọng cho luận án trong quá trình thực hiện, tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có hạn chế hay khoảng trống chưa được đề cập ở một số khía cạnh sau:

Thứ nhất, về thuật ngữ XHH y tế, mỗi nghiên cứu đề cập, lý giải thuật ngữ này ở một khía cạnh, trong khi thực tế đang tồn tại nhiều ý kiến trái chiều. Điều đó dẫn tới hậu quả là người đọc nếu không có sự am hiểu thực sự sâu sắc về XHH y tế sẽ dễ bị rơi vào tình trạng phân vân không hiểu đâu là đúng đâu là sai. Hoặc nếu họ có bị thuyết phục bởi một quan điểm nào đó về XHH y tế thì cũng dễ bị rơi vào trường hợp “thầy bói xem voi”. Đến nay, dường như chưa có một nghiên cứu nào tổng hợp, phân tích đầy đủ về các quan niệm về XHH, XHH y tế hay về nguồn gốc xuất xứ của thuật ngữ này để có thể cho người đọc một cái nhìn đa chiều và chính xác về XHH y tế.

Thứ hai, các nghiên cứu thường chỉ tập trung vào một mảng nào đó của XHH y tế trong khi nội hàm của thuật ngữ này không được làm rõ nên rất dễ gây ra nhiều hiểu nhầm như XHH y tế thường bị đánh đồng với tư nhân hóa hay cổ phần hóa. Sự hiểu nhầm này có thể dẫn tới những tác động tai hại như thực hiện chủ trương của nhà nước không đúng hay sự chống đối chủ trương XHH y tế của nhà nước từ phía người dân.

Thứ ba, Những nghiên cứu nhỏ và cụ thể tuy rất có ý nghĩa trong một bối cảnh nào đó, nhưng XHH y tế là một giải pháp tổng thể nên cần có sự nghiên cứu về vấn đề này một cách tổng quát trong mối liên hệ giữa các phương thức XHH y tế.

Thứ tư, nội dung cơ bản của XHH y tế là huy động nguồn lực tài chính cho ngành y, tức XHH y tế mang trong nó các vấn đề kinh tế. Vì vậy, cần có các phân tích tích kinh tế y tế bài bản để các phân tích, đánh giá hay khuyến nghị thực sự có cơ sở kinh tế y tế.

7. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Những đóng góp mới về mặt học thuật, lý luận

Vận dụng lý thuyết kinh tế y tế (Health economics), luận án chỉ ra rằng thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việt Nam hiện nay không thỏa mãn những tiêu chí của thị trường cạnh tranh hoàn hảo. Xuất phát từ đặc thù sức khỏe, dịch vụ CSSK và sự phân tích các thất bại của thị trường y tế, luận án xây dựng hệ thống 16 nguyên tắc mà cơ chế y tế cần đảm bảo để đạt mục tiêu CSSK công bằng và hiệu quả. Hệ thống các nguyên tắc này được luận án sử dụng để phân tích, đánh giá bốn phương thức xã hội hóa y tế cơ bản hiện nay. Tuy nhiên chúng có thể được sử dụng trong đánh giá toàn hệ thống y tế hay các bộ phận cấu thành của nó (đặc biệt là tài chính y tế), theo các mục tiêu nghiên cứu khác nhau.

Về khía cạnh lý thuyết, luận án chỉ ra rằng không có một phương thức XHH y tế nào có thể thỏa mãn đồng thời cả 16 nguyên tắc đó tức không thể có một phương thức XHH y tế nào thực sự hoàn hảo.

Những phát hiện và đề xuất mới rút ra được từ kết quả nghiên cứu, khảo sát của luận án

Phân tích thực tế với các con số minh họa cụ thể đã chứng minh được luận điểm luận án nêu trong phần lý thuyết: cả bốn phương thức XHH y tế đều không thể thỏa mãn tất cả các nguyên tắc, trong đó:

- Bảo hiểm y tế có số điểm thỏa mãn cao nhất và cũng ít vi phạm nhất.

- Liên doanh liên kết và khám chữa bệnh theo yêu cầu có số điểm thỏa mãn thấp trong khi số điểm vi phạm cao nên tổng điểm là thấp nhất.

- Phát triển hệ thống y tế tư nhân có số điểm thỏa mãn rất cao nhưng điểm vi

phạm cũng cao.

- Thu một phần viện phí có số điểm vi phạm thấp và điểm thỏa mãn cũng thấp Từ kết quả đó luận án đề xuất: bảo hiểm y tế là phương thức ưu việt nhất cần

tập trung phát triển. Cần thiết phải phát triển hệ thống y tế tư nhân nhưng nhà nước phải có các biện pháp quản lý chặt chẽ để hạn chế các vi phạm của khu vực này. Phương thức liên doanh liên kết và khám chữa bệnh theo yêu cầu cần phải siết chặt quản lý, có thể tiến tới xóa bỏ. Viện phí là phương án tình thế cần duy trì trong điều kiện nguồn lực hiện nay có hạn nhưng từng bước thay thế bằng cơ chế bảo hiểm y tế toàn dân. Trên cơ sở đó, luận án đề xuất hệ thống giải pháp nhằm thực hiện thành công chủ trương xã hội hóa y tế.

8. KẾT CẤU LUẬN ÁN

Ngoài phần mở đầu, kết luận và 17 phụ lục, luận án gồm 174 trang, trong đó có 6 sơ đồ, 14 hình, hộp và 22 bảng. Luận án kết cấu thành 3 chương như sau: Chương 1: Những vấn đề cơ bản về xã hội hóa y tế

Chương 2: Thực trạng công tác xã hội hóa y tế ở Việt Nam

Chương 3: Một số giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách xã hội hóa y tế ở Việt Nam.

Ba chương này có mối quan hệ lôgic để thực hiện mục tiêu nghiên cứu đã nêu theo sơ đồ tóm tắt cấu trúc nghiên cứu số 0.2 sau:

Khung lý thuyết

Sơ đồ 0.2: Tóm tắt cấu trúc nghiên cứu

Xây dựng hệ thống nguyên tắc

Giải pháp

Điều kiện thực hiện các giải pháp

Đánh giá thực trạng

Khảo sát, thu thập thông tin, số liệu

Kinh nghiệm quốc tế

Bài học kinh nghiệm cho Việt nam